Когда приступать к лечению?

На сегодняшний день вопрос о сроках начала терапии можно сформулировать так: терапия должна быть начата как можно раньше, вне зависимости от иммунного статуса, вирусной нагрузки и прочих формальных указаний, использовавшихся ранее.

Министерство здравоохранения и социального обеспечения США (DHHS) в ключевом руководстве для США рекомендовало еще в марте 2012 года начало терапии при ВИЧ-инфекции при любом иммунном статусе . На тот момент рекомендация начала терапии при иммунном статусе выше 500 CD4-лимфоцитов в мкл имело уровень доказательности BIII, что означает умеренный уровень рекомендаций, основанных на экспертных мнениях. Начало терапии при ИС менее 500 клеток в мкл имело высокий уровень доказательности (AII — сильный уровень рекомендаций, основанных на данных нерандомизированных исследований с хорошим дизайном или обзорных когортных исследований отдаленных клинических результатов).

В мае 2015 года были опубликованы результаты большого исследования START, которое продемонстрировало выгоды от раннего начала терапии ВИЧ-инфекции, то есть при любом иммунном статусе, с самым высоким уровнем доказательности. Результаты этого исследования будут учтены в ближайшем пересмотре руководства DHHS, вероятно, до конца 2015 года, однако, обновление ключевого руководства BHIVA для Великобритании уже учитывает результаты исследования START и предусматривает начало терапии для всех ВИЧ-инфицированных вне зависимости от иммунного статуса. В июле 2015 года Всемирная организация здравоохранения анонсировала изменения в ключевом руководстве по терапии ВИЧ-инфекции, которые также предполагают начало терапии при любом уровне CD4-лимфоцитов. Официально позиция ВОЗ озвучена в октябре 2015 года — терапия для всех при любом уровне иммунного статуса.

На пятнадцатой конференции Европейского клинического общества СПИДа (EACS) были представлены обновленные клинические рекомендации EACS Guidelines версии 8.0. Примечательно то, что впервые с 2006 года был достигнут полный консенсус экспертного сообщества EACS относительно рекомендаций о времени начала терапии ВИЧ-инфекции. Ключевое изменение — время и условия начала антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. Вслед за ВОЗ и DHHS европейские эксперты рекомендуют начало терапии независимо от числа CD4-лимфоцитов.

Выгоды для ВИЧ-инфицированных при раннем начале терапии к середине 2015 года были доказаны полностью и будут впредь определять принципы начала терапии при ВИЧ-инфекции.

В Российской Федерации официальные рекомендации МЗ РФ не пересматривались длительное время, сегодня рекомендовать начало терапии в РФ врачу предписано при падении иммунного статуса ниже 350 клеток и/или при вирусной нагрузке выше 100000 копий РНК ВИЧ в мл, или при наличии некоторых связанных с ВИЧ состояний и заболеваний. Такой подход не является актуальным и не отражает интересов ВИЧ-инфицированных пациентов в плане сохранения здоровья и продолжительности жизни.

«Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых» Национальной вирусологической ассоциации и Профильной комиссии Минздрава России по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции в 2013 году сформулировали критерии начала терапии для РФ аналогичным образом, как и DHHS в США в 2012 году: «АРТ следует назначать: всем пациентам с количеством лимфоцитов CD4+< 500 в мкл независимо от стадии заболевания (Сила рекомендации для пациентов с количеством лимфоцитов CD4+ < 350 в мкл — AI, для пациентов с количеством лимфоцитов CD4+ между 350 и 500 в мкл — AII).

Пациентам с количеством лимфоцитов CD4+ > 500 в мкл АРТ может быть назначена при готовности принимать терапию пожизненно. Рекомендуется назначать АРТ независимо от количества лимфоцитов CD4+ при их быстром снижении (> 100 в мкл в год) (AIII); …» Это был большой шаг к актуализации подходов терапии ВИЧ-инфекции в РФ, но должного широкого практического применения данные рекомендации не нашли, так как большое число врачей в РФ традиционно ориентируются на документы со статусом приказа МЗ РФ. Впрочем, очевидно, что на середину 2015 года и данные рекомендации уже несколько устарели.

Вместе с тем, в РФ не существует запрета или каких-либо ограничений на терапию при любом иммунном статусе. В соответствии с законодательными актами Российской Федерации ВИЧ-инфицированный имеет право на терапию по факту наличия ВИЧ-инфекции и без каких-либо ограничений. Трактовка рекомендаций МЗ РФ о начале терапии только при падении иммунного статуса ниже 350 клеток/мл или наличии высокой вирусной нагрузки является неверной, однако, такая трактовка нередко встречается в практике.

Если кратко резюмировать вышесказанное, то следует сказать так: «Сегодня, в середине 2015 года, современная медицинская наука обладает вескими доказательствами того, что терапия ВИЧ-инфекции должна начинаться так рано, как это возможно. Откладывание терапии до падения иммунного статуса ниже некоторых пределов не несет для ВИЧ-инфицированных никаких выгод, но несет явные риски состоянию их здоровья».

Важно знать:

Количество клеток CD4 в крови позволяет оценить, насколько сильна иммунная система. Результаты этого анализа обычно выражаются как число клеток CD4 в мм3 или литре крови (клеток/мм3 или млрд/л). В лабораториях также определяют процент содержания лимфоцитов CD4 (CD4%), однако, при назначении лечения врачи, как правило, отталкиваются от абсолютного, а не относительного (процентного) количества клеток.

Пока количество CD4 в крови превышает 300 клеток/мм3, иммунная система еще достаточно сильна. При снижении до уровня ниже 300 (0,3) повышается риск так называемых ВИЧ-ассоциированных инфекций, вызывающих диарею, обезвоживание организма и потерю веса.

При снижении CD4 до уровня менее 200 клеток/мм3 повышается риск развития пневмоцистной пневмонии, поражающей (без ВИЧ-инфеции), как правило, только детей и людей с ослабленным иммунитетом. При снижении CD4 до 100 клеток/мм3 (0,1 млрд/л) и ниже риск серьезных инфекционных заболеваний еще более возрастает.

Низкий показатель содержания CD4 отнюдь не означает, что заболевание непременно развернется. Однако вероятность того, что это случится, становится значительно выше. Многие лекарства против ВИЧ-ассоциированных заболеваний значительно токсичнее антиретровирусных препаратов и тяжелее переносятся.

Как бы ни беспокоила пациентов перспектива начала лечения, ВИЧ-инфекция, если ее не лечить, остается вполне реальным, смертельно опасным для жизни заболеванием. Поэтому не стоит откладывать лечение слишком надолго, чтобы потом не оказалось слишком поздно его начинать. При падении показателя CD4 ниже 200 клеток/мм3 (0,2 млрд/л) заболевание с потенциально летальным исходом может развиться в любой момент.

Именно поэтому чрезвычайно важно своевременно посещать врача и сдавать все анализы. До начала лечения, в зависимости от состояния иммунитета, рекомендуется посещать врача-инфекциониста раз в год, раз в полгода или даже раз в 3 месяца. Во время каждого посещения врач назначает время следующего приема.

Поскольку при сниженном иммунитете оппортунистические инфекции могут поражать различные органы, кроме инфекциониста не-обходимо регулярно проверяться и у других специалистов — невропатолога, ЛОРа, офтальмолога, гинеколога, а также проходить различные диагностические процедуры — делать рентген грудной клетки, УЗИ, электрокардиограмму и другие.

Практические советы о том, как именно добиться получения терапии.

Обязательно прочтите по теме:

Последнее обновление: 07.09.2016