Особенности национальной кардиологии

bobcat2врач

К предыдущим двум постам.Собственно, крупнейшее популяционное исследование подтвердило в красках то,что уже примерно было известно ранее - частота назначения статинов в РФ тех,кому они жизненно необходимы- низкая, частота достижения целевых уровней липидов тем,кому они всё же назначены- пренебрежительно мала (прежде всего за счет назначения неадекватных доз).Немного изменил заголовок,копирайт и всё такое.

"Таким образом, можно констатировать, что даже для пациентов очень высокого риска назначение статинов крайне недостаточно, иными словами, вторичная профилактика неэффективна, потому что она неадекватна. "

"Между тем, треть населения относится к категории высокого и очень высокого риска, которым показано назначение статинов независимо от уровня ОХС. "

Написал(а) bobcat2 01.04.2017 - 11:54

Здравствуйте, Алексей. Как всегда Вы разместили полезные материалы,не понимаю только почему Вас не засыпали вопросами посетители сайта, ну да ладно. У меня "шкурный вопрос":во время пробежек появилась одышка,начал измерять АД и увидел стойкое его повышение к вечеру до 150-160/80-90 (болей и дискомфорта нет). Проверил почки:КТ с контрастом-в норме. Сделал ЭКГ, суточное мониторирование АД, ЭКГ(холтер),ЭХОграфию. Вроде ничего критичного кардиологи не заметили.Кивают на возрастные изменения (62года). Но сегодня "покатался на велосипеде"и доктор написал в заключении: ВЭМ проба положительная. достигнуто 82% от максимальной ЧСС. На максимальной нагрузке зарегистрирована ишемическая депрессия сегмента STдо 1.6мм (1.2 мм от исходного уровня). Нормотоническая реакция на нагрузку. Восстановление не замедленно. И сопроводил это фразой:"готовься в стационар,нужно делать операцию.Твой кардиолог решит когда". Я не истерик,но разволновался.Так уж все серьезно? Может вначале поможет медикаментозное лечение, изменение образа жизни(снижение физ.нагрузки,например, может курить начать) или не тянуть и отдаться в руки хирургов? К кардиологу на прием 11 апреля, может уже и не успею...:).СД 2 типа-амарил+метформин,аторвастатин 20мг.(хол. общ 4.1). Терапия Эдюрант+абакав+ламив. Доктор, успокойте мое сердце.

bobcat2врач

Проверил почки:КТ с контрастом-в норме

На метформине категорически запрещено использование йодистого контраста. Надеюсь, вы отменяли приём метформина за 24 часа до введения контрастного вещества ?

Я не истерик,но разволновался.Так уж все серьезно?

Да, у вас ИБС. Считаем : СД2 + ИБС = черная рамка ( очень высокий риск сердечно-сосудистой смерти).

аторвастатин 20мг.

Наглядная демонстрация утверждения популяционного исследования "можно констатировать, что даже для пациентов очень высокого риска назначение статинов крайне недостаточно, иными словами, вторичная профилактика неэффективна, потому что она неадекватна. "

Неправильно. Правильно : аторвастатин 80 мг.Я бы и эзетимиб 10 мг сверху добавил еще.Вообще аторва 80 нужно было назначать задолго до появления ишемии, но.. теперь, раз у вас уже диагностирована ИБС,то однозначно должно быть аторва 80 мг, как минимум + эзетимиб дополнительно тоже рассматривать. Задача : опустить липиды как можно ниже, настолько ниже,насколько возможно.Однако этого мало. Т.к. уже есть ИБС,то лечить как стабильную ИБС. Одной липидснижающей терапии недостаточно, как минимум ещё должен быть антитромбоцитарный препарат и b-блокатор ( здесь нужно посмотреть на ЧСС и АД на суточном холтере).

И сопроводил это фразой:"готовься в стационар,нужно делать операцию.Твой кардиолог решит когда"

Правда в том,что стентирование не улучшает долгосрочный прогноз. Через 5 лет количество смертей тех,кто получал оптимальную фармакотерапию ИБС и количество смертей тех,кто стентировался- фактически одинаково.С шунтированием еще хуже, потому что шунтируются изначально более тяжелые пациенты.

суточное мониторирование АД,

Покажете картинку вот такую : ?

Написал(а) bobcat2 06.04.2017 - 11:45 в теме Особенности национальной кардиологии

На метформине категорически запрещено использование йодистого контраста. Надеюсь, вы отменяли приём метформина за 24 часа до введения контрастного вещества ? Да,нет ,конечно! Йод с метформином перемешался. Всех предупреждал,на бумажке писал все лекарства, 20 раз переспросил как готовиться к процедуре и терапевта и уролога-нефролога и лаборантку(оператора томографа)и доктора-рентгенолога,который истолковывал потом увиденное. Сам виноват, не почитал в интернете противопоказания и ограничения.Доверился рекомендации. За то, такое КТ сделали:я все органы от гланд до пол.чл. увидел. Стандартный комп. диск не тянет, мне другой доктор,который тоже посмотрел рекомендовал год-полтора на рентген не ходить. Такой уровень облучения мне по блату сделали...

Холтер: https://yadi.sk/d/OS0uBLiN3GiNUo

bobcat2врач

Сам виноват, не почитал в интернете противопоказания и ограничения.

Это может быть очень опасно, вплоть до острой потребности в диализе. Фактора риска 4- сам диабет, уровень СКФ , метформин, и объем контраста, все самостоятельные, хотя наличие диабета критически важно для этого осложнения.Наиболее часто контрастиндуцированная нефропатия развивается после коронарографии.Еще одна рекомендация- достаточная гидратация ( литр минералки без газа внутрь за минут 20-30 перед введением контраста).

Посмотрел я холтер ваш- ночная гипертензия, профиль ночного АД- нондиппер ( должно быть ночью менее 120-/70 среднее АД).Среднесуточная ЧСС не требует снижать её.Суточный профиль АД, позволяет,в принципе дать минимальную дозу ингибитора АПФ, можно даже в вечер как раз.Что-нибудь 1.25 мг рамиприла, например. Это, с одной стороны, позволит уменьшить степень ночной дизрегуляции АД,с другой, подавит РААС немного и уменьшит риск внезапной смерти + нефропротекция. Особо снижать АД тоже нельзя-потому что диабет и почечное повреждение. При среднесуточном профиле АД менее 130/80- более частый контроль СКФ.

Кроме того, рекомендации ESC 2013 по stable coronary artery disease предусматривают назначение с доказательностью (А)- b-блокатора или иАПФ (A1 -при наличии диабета или ХСН или гипертензии). И та и и другая группа препаратов влияет на прогноз. Скорее иАПФ будет более обоснован.Изложите кардиологу эти доводы. Что еще- купите себе балончик Нитроминта на всякий случай и носите с собой.

Написал(а) bobcat2 08.04.2017 - 23:27 в теме Особенности национальной кардиологии

ГРОМАДНОЕ спасибо!

Алексей,как Вы считаете, в моем варианте, имеет смысл сделать коронарографию? На мой вопрос по поводу увеличения дозы статинов до 80 мг./сут. кардиолог, высказал сомнения(я уже принимаю), низкодозированный аспирин не порекомендовал. Амприлан 1,25мг.- ну, пейте, лозап 50 мг.-ну, пейте. Эналаприл, говорю, не действует-ну, не принимайте. ТУТ у меня уже сомнения зародились! Насчет нагрузок сказал: не поднимать больше 10 кг., ЧСС не более 110 уд./мин.- это же не реально. Если, стенирование и шунтирование не улучшают долгосрочный прогноз может и коронаграфия не нужна?-спросил я, на что доктор ответил:без коронарографии он рекомендации давать не может.Это уже третий кардиолог- и платно и бесплатно, все как будто в прифронтовом лазарете учились, кроме Энапа ничего не знают, не старые,но дремучие...

bobcat2врач

На мой вопрос по поводу увеличения дозы статинов до 80 мг./сут

Какая арв- схема у вас ?

низкодозированный аспирин не порекомендовал.

ИБС диагностирована ? Низкодозированный аспирин должен быть ( или клопидогрель ).

Амприлан 1,25мг.- ну, пейте, лозап 50 мг.-ну, пейте.

Да можно и больше, но нельзя слишком ронять АД вам, потому что диабет и ХБП. Я бы снизил его ночью,но таким образом,чтобы среднее АД оно не упало значимо в течении суток .Любые сомнения в возможном негативном действии блокаторов РААС проверяются контролем СКФ и калия в крови. Может и b-блокатор АД и ЧСС позволит, но потом, позже. Иногда процесс титрации очень длительный и занимает много месяцев.

кроме Энапа ничего не знают, не старые,но дремучие

По поводу эналаприла, если речь о его применении,то это должен быть не Энап,а Ренитек- оригинальный эналаприл.

Если, стенирование и шунтирование не улучшают долгосрочный прогноз может и коронаграфия не нужна?-спросил я, на что доктор ответил:без коронарографии он рекомендации давать не может.

Вижу здесь ошибку :на данный момент вы не получаете оптимальной медикаментозной терапии. Её нужно приводить в оптимальную.Это первейшая основа улучшения долгосрочного прогноза. Как это не может давать? Это как раз он и должен был дать в первую очередь. Т.е. показания к ингибиторам АПФ , высоким дозам статинов и антиагрегантам- не изменятся ни от наличия выполненной коронарографии , ни от её отсутствия.

Написал(а) bobcat2 13.04.2017 - 12:47 в теме Особенности национальной кардиологии
bobcat2врач

Алексей,как Вы считаете, в моем варианте, имеет смысл сделать коронарографию?

В последних рекомендациях ESC 2013 года показания к коронарографии при стабильной ишемической болезни сердца были такие :

Вряд ли у вас многососудистое поражение или поражение ствола лев. коронарной артерии,тогда даже при диабете развивается тяжелая стенокардия. Сделать коронарографию- можно. А вот её результаты я бы оценивал у нескольких врачей. Может быть, у вашего врача установка- стентировать всех или, рекомендовать стентирование лицам определенной категории более настойчиво.Не знаю,с чем связано нежелание вашего врача выдавать рекомендации по оптимизации фармакотерапии. Стенты-они стоят денег, даже если платите не вы, учреждение зарабатывает.Таким образом, нужно просто понять, есть реальная необходимость в сосудистом вмешательстве или нет.

стентированиене улучшают долгосрочный прогноз

Может улучшить краткосрочный. Но долгосрочный прогноз стентированных и получающих оптимальную настолько, насколько возможно, терапию,существенно не различается. Сосудистое вмешательство резко улучшает симптомы. Скажем, вас были приступы стенокардии один за другим, вы сидели на нитратах непрерывно, после стентирования они могут исчезнуть, однако уже через 1 год симптомы возвращаются у примерно половины пациентов.

Написал(а) bobcat2 13.04.2017 - 13:05 в теме Особенности национальной кардиологии

По поводу целесообразности коронарографии я получил от Вас третье независимое мнение(еще два специалиста не рекомендовали ).Какая арв- схема у вас Абакавир+ламивудин+Эдюрант-с Аторвой дружат. Насчет эзетимиба: в Москве только одно наименование Эзетрол 10мг.,я понял, его принимают постоянно(как статины),наверное,имеет смысл закупить сразу на год-два, вдруг потом из Пуэрто-Рико не довезут.Почитал инструкцию-впечатляет. Низкодозированный аспирин должен бытьТромбоАсс 50 мг.-пью. Увеличить до 100мг.? Амприлан 1.25, Лозап 50 мг.принимаю. Вроде к вечеру перестало подскакивать до 150, сейчас 120. Алексей, я Вам очень признателен за участие. Есть планы в июле-августе заехать в Питер, хотел бы получить консультацию специалиста Вашего уровня, а точнее Вашу(на не бескорыстной основе естественно), если до того момента не применю балончик Нитроминта

bobcat2врач

Амприлан 1.25, Лозап 50 мг.принимаю.

Нет, нет, вы что, ни в коем случае и то и другое нельзя одновременно(!).Использование иАПФ и сартана одновременно недопустимо. Или то или другое.Исправьте, пож. Лучше выбрать рамиприл, т.к. он имеет больше доказанности, как ингибитор АПФ при ИБС.

Амприлан 1,25мг.- ну, пейте, лозап 50 мг.-ну, пейте.

Я то прочитал как "или то или другое ".

upd. сразу не дописал, не было времени, дописываю

Абакавир+ламивудин+Эдюрант. Насчет эзетимиба: в Москве только одно наименование Эзетрол 10мг.,я понял, его принимают постоянно(как статины),наверное,имеет смысл закупить сразу на год-два, вдруг потом из Пуэрто-Рико не довезут.Почитал инструкцию-впечатляет.

В таком случае довести до аторва 80 мг, затем замеряться- АЛТ, креатинфосфокиназа,креатинин ( для расчета СКФ- CRD EPI), липидограмма, после этого к аторва 80 добавить 10 мг эзетимиба. Эзетимиб, да, он один-Эзетрол, другого нет. По СКФ- титрация аторвастатина в зависимости от СКФ не требуется.

ТромбоАсс 50 мг.-пью. Увеличить до 100мг.?

Да, обычно 100 мг.


Амприлан 1.25, Лозап 50 мг.принимаю. Вроде к вечеру перестало подскакивать до 150, сейчас 120.

Смотрите, нужно сделать следующее-чтобы ночью среднее АД упало ближе к 120-125/70 ( понимаю,что может быть недостижимо, но стремится нужно), но при этом среднее АД в течении суток было- чуть-чуть меньше 130/80- под контролем СКФ, разумеется.Это весьма желательное условие нефропротекции.При этом ронять среднее АД до 120/80 у диабетика с ХБП тоже нельзя, видите, такая вилка довольно жесткая. Как, например, сделать среднее АД в течении суток 128-130-132/80-85,но при этом не уронить его до 120/80 и избежать скачков до 140-150 мм, индивидуальное решение может быть непростым. Применительно иАПФ и уровню СКФ- максимальные дозы всех иАПФ уменьшаются в 2 раза при СКФ < 60 (кроме фозиноприла). Какая СКФ последняя у вас ? ( креатинин и возраст для расчета нужны).Что там у нас есть еще,что не требует титрации в зависимости от СКФ- телмисартан. Доза не меняется,в т.ч и на диализе.

Написал(а) bobcat2 14.04.2017 - 00:15 в теме Особенности национальной кардиологии

ни в коем случае и то и другое нельзя одновременно Паноптикум! Мне доктора рекомендовали,наверное, враги,а не друзья! Креатинин мартовский 101, в феврале был 127. 161/61, 62 лет. Мартовский нормальный,в феврале я испугался, сходил,даже, на консультацию к гл.нефрологу Москвы по случаю Всемирного дня почки. Он посмотрел УЗИ,кровь,мочу- сказал: паниковать рано и отправил на КТ с контрастом,а я скушал метформин, с чего и завязалась наша дискуссия.Вчера к 23 час. АД 150\87, утром 129\77 Запишусь сегодня к кардиологу в районную пол-ку насчет телмисартана спрошу, а пока буду принимать рамиприл. Только он в дозировке 1,25мг. одномоментно не снижает АД или у него накопительный эффект, через неделю АД нормализуется?

Может не совсем по теме, но все-таки напишу. Алексей, добрый день, у Вас нет случайно полезных материалов по артериальной гипертензии? Диагностика/мониторинг/лечение и т.д. Буду признательна, если поделитесь.Заранее спасибо

Написал(а) Лера 14.04.2017 - 17:05 в теме Особенности национальной кардиологии
bobcat2врач

Паноптикум!

Ну,топик соответствует названию ) Шутки шутками,а одновременное использование ингибитора АПФ и сартана может привести к отказу почек. Вопрос этот изученный и он закрыт. Сегодня многокомпонентная блокада РААС достигается иначе- за счет одновременного назначения ингибитора АПФ(или сартана), b-блокатора,антагониста минералокортикоидных рецепторов-это обычный современный метод лечения сердечной недостаточности,бывает,что приходится применять те же способы при резистентной к терапии артериальной гипертензии, добавлять туда диуретики, симпатолитики, а-адреноблокаторы , но ингибитор АПФ и сартан одновременно не используются нигде и никогда.

Креатинин в феврале 127 мкмоль, 62 лет.

CKD EPI -51.8 мл/мин/1.73 м2

Креатинин мартовский 101 мкмоль, 62 лет.

CKD EPI -68.4 мл/мин/1.73 м2

Надо замедлить темпы снижения,это реально. Чем на более высоких показателях начато лечение, тем лучше результат.

.Вчера к 23 час. АД 150\87, утром 129\77 Запишусь сегодня к кардиологу в районную пол-ку насчет телмисартана спрошу, а пока буду принимать рамиприл. Только он в дозировке 1,25мг. одномоментно не снижает АД или у него накопительный эффект, через неделю АД нормализуется?

Если отталкиваться от последней СКФ 68,то смело можно наращивать рамиприл. Вот по такой схеме

* 1.25 мг Х2 ( утро/вечер, интервал между приемами 12-13 час ) = суточная доза 2.5 мг

Немного выждать, пару дней, далее

* 2.5 мг Х2 ( утро/вечер, интервал между приемами 12-13 час )= суточная доза 5.0 мг

5 мг рамиприла -это максимальная доза для стабильной СКФ < 60 мл

Если СКФ больше 60 , и этот диапазон значений стабилен, ничто не мешает, ориентируясь на АД и пульс, постепенно нарастить дальше- вплоть до максимума- 10 мг ( 5 мгХ 2).

О телмисартане- он сравнивался с рамиприлом в исследовании ONTARGET,они сопоставимы по влиянию на сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с высоким риском. У телмисартана несколько большая степень снижения АД. У него также есть некоторые приятные эффекты,которые выходят за сферу его гипотензивного действия,они будут больше полезны тем,у кого еще нет диабета, но есть артериальная гипертензия и нарушения углеводного обмена. Дозировок у него три- 40 мг ( начальная дозировка), 80 мг и 160 мг.Прием однократный, вечером. Что предпочесть- определяется ситуацией. Если нужна несколько большая степень снижения АД- лучше брать сартан. Отсутствие необходимости изменения дозы телмисратана с низкой почечной функцией-тоже плюс.Немаловажно,что у значительного числа на приём иАПФ развивается такая побочка как кашель,что у класса сартанов отсутствует.

Цель, применительно к вам- сделать среднее АД в течении суток чуть ниже 130/80, но чтобы при этом ночное АД хотя бы приближалось к 125/75 , вообще это тоже далеко не норма, норма ночного АД менее 120/70 , но её скорее сего не добиться,а если добиться, может поползти креатинин. Вечернее АД давайте оставим- в районе 130/80 . Вот взяв такой ориентир и нужно провести коррекцию.

Написал(а) bobcat2 14.04.2017 - 22:11 в теме Особенности национальной кардиологии

Цель, применительно к вам- сделать среднее АД в течении суток чуть ниже 130/80, но чтобы при этом ночное АД хотя бы приближалось к 125/75 , вообще это тоже далеко не норма, норма ночного АД менее 120/70 , но её скорее сего не добиться,а если добиться, может поползти креатинин. Вечернее АД давайте оставим- в районе 130/80 . Вот взяв такой ориентир и нужно провести коррекцию. Попробую с рамиприлом по предложенной Вами схеме.Спасибо!

bobcat2врач

полезных материалов по артериальной гипертензии?

В каком именно разрезе ? Можно начать с гайда ESC 2013 по артериальной гипертензии.

Продолжить можно этим

magnet:?xt=urn:btih:WIOHVSNPZ2GEZDNJRWH43JZ7ZP5ZHMNB

Написал(а) bobcat2 14.04.2017 - 22:39 в теме Особенности национальной кардиологии

Спасибо! Будем читать. Мне для мамы, чтоб человек хотя бы основы понимал - а то что назначили, как назначили, так ли назначили... Все же надо контролировать и перепроверять. А мы с ней в этом вопросе совсем не ориентируемся.

Написал(а) Лера 14.04.2017 - 23:54 в теме Особенности национальной кардиологии