Витамин D у ВИЧ-положительных: актуальное руководство

6 июня в Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism опубликовано клиническое руководство для врачей по диагностике, терапии и профилактике дефицита витамина D, с акцентом на группы, имеющие риски дефицита витамина D [1].

Ряд недавних исследований подтвердил, что ВИЧ-позитивные люди уязвимы к дефициту витамина D, который играет огромную роль в состоянии костно-мышечной системы, сердечно-сосудистой системы, в отношении рисков развития депрессивных расстройств и некоторых онкологических заболеваний. Так же фактором дефицита витамина D для ВИЧ-инфицированных может являться антиретровирусная терапия. Предполагается, что некоторые АРТ-препараты, такие, как эфавиренз, могут снижать уровень витамина D (в т.ч. в составе комбинированных препаратов, напр. Атрипла — эфавиренз + тенофовир + эмтрицибин).

Витамин D главным образом образуется в организме человека в ответ на инсоляцию, в отличие от многих других витаминов, которые человек получает преимущественно с пищей. Актуальное эндокринологическое руководство признает, что большинство людей развитых странах, чаще расположенных далеко от экватора, вероятно, не получают витамин D в достаточном количестве. Образ жизни людей в современных городах, географическое положение, климат, солнцезащитные средства — все это приводит к недостаточной инсоляции, и создает предпосылки для формирования дефицита витамина D.

Клиническое руководство рекомендует для здоровых ВИЧ-отрицательных взрослых ежедневный прием не менее 600 международных единиц (МЕ) витамина D, в возрасте после 50 лет от 600 до 800 МЕ в сутки. В идеале потребление витамина D должно составлять от 1500 до 2000 ME. Для взрослых ВИЧ-инфицированных людей рекомендуется ежедневный прием витамина D в диапазоне от 6000 до 10 000 МЕ в сутки.

В руководстве сформулированы и диагностические подходы. Предложено широкое регулярное тестирование уровня 25-гидроксикальцеферола (25(OH)D) в группах риска в отношении дефицита витамина D, в т.ч. и среди ВИЧ-инфицированных. Концентрации в крови 25-OH метаболита витамина D ниже уровня 20 нг/мл (50 нмоль/л) рассматриваются, как показание к терапии дефицита витамина D.


  1. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA и др «Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline» J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun 6

Ссылки по теме:

bobcat2врач

Для взрослых ВИЧ-инфицированных людей рекомендуется ежедневный прием витамина D в диапазоне от 6000 до 10 000 МЕ в сутки.

600 МЕ- высшая суточная дозировка вит. эргокальциферола и превышение её более чем в 3 раза чревато известными последствиями. Не стоит слепо воспринимать пабмед.Логика то все равно должна у практического врача присутствовать. Надеюсь, никто не воспримет всерьёз рекомендацию о ежедневном приёме "до 10000 МЕ"

pdврач, редактор

bobcat2, а у нас есть другой пабмед? получше? но, это к слову. естественно, мы фильтруем информацию, и ни о чем маргинальном, без особых указаний и предостережений писать не стали бы.
Ситуация по витамину D более чем прозрачна, этот вопрос очень длительно исследовался кардиологами, психиатрами и в прочих разрезах. Сегодня понятно, что дефицит витамина D несет вполне определенные риски, которые умножаются при различных заболеваниях и/или приеме некоторых лекарственных средств.

Далее, а почему эргокальциферол (D2)? Есть еще и D3 (напр. водный раствор, Аквадетрим тот же). И даже есть такая штука, как stosstherapy, когда применяется 300 000 - 500 000 МЕ однократно или в два дня… В психиатрии при аффективных расстройствах и диагностированном дефиците витамина D (низкий 25(OH)D) многие доктора с успехом применяют вариант ударных доз, когда дается однократно 100 000 МЕ и более. Переносимость близка к идеальной, по своему врачебному, и даже по личному опыту могу сказать.

Далее, 600 МЕ- высшая суточная дозировка — более чем не соответсвует действительности. Скорее эта цифра может быть рекомендованной профилактической дозой для здоровых людей в условиях потенциально выской вероятности развития гиповитаминоза, или вообще в обычных условиях.

Ок, не о пабмедах: еще полста лет назад, когда в нашей стране на северах начало работать и жить достаточно много людей, и стали возникать специфические проблемы, то привычнейшим делом было применение (успешное, в любом советском букваре описанное) уплотненный метод (до 300000 набирались дозами 10-15 тыс. МЕ ежедневно), метод витаминных толчков (30000 МЕ два раза в неделю 1,5 мес.), когда довольно длительно в педиатрической практике (!) — в этом абзаце речь именно о D2, хотя сейчас есть данные, что D3, возможно, предпочтителен для терапии дефицита и профилактики.

Еще раз к вопросу доверять пабмедам… данная публикация не ординарное исследование, не кейс-репорт, не выборка с N < 100, это руководство авторитетнейшей эндокринологической ассоциации, и как любое руководство, базируется на большом количестве исследований, и эти данные перевариваривались не один год.

Есть ли оппоненты в данном вопросе? В своем роде, можно сказать, что и есть — коллеги из IOM, к примеру, более консервативны, и смело говорят о ежедневной терапии в диапазоне до 4000 МЕ, а вот о дозах до 10000 МЕ, уже с оговорками — «скорее всего да, но неплохо бы еще накопить данных»… но антагонизм, здесь, как видите, более чем тактического свойства.

Приведу рекомендации IOM'10 (кальций и вит. D), оговорюсь, для здоровых людей без факторов риска, рекомендации для всех:

IOM рекомендуемые дозы кальция и вит D

Итак, все же фраза:
Надеюсь, никто не воспримет всерьёз рекомендацию о ежедневном приёме "до 10000 МЕ" требует более чем серьезной аргументации. По сути это заявка на дезавуирование многих десятков работ и исследований, в т.ч. очень широких в данной области за период лет 15, а то и более. Прошу.

bobcat2врач

В психиатрии при аффективных расстройствах и диагностированном дефиците витамина D (низкий 25(OH)D) многие доктора с успехом применяют вариант ударных доз, когда дается однократно 100 000 МЕ и более.

Простите, а где в гайдах ( речь о психиатрии, разумеется ) содержатся рекомендации использования витамина Д при аффективных расстройствах? Что-то не видел,хотя могу ошибаться. Вит Д уже входит в клинические стандарты терапии в психиатрии ? Скажите, где это у нас в России массово замеряют плазменные концентрации вит Д. при установленном факте эмоционального расстройства,в каком таком учреждении? )

Спорить с клиническим руководством, разумеется нет смысла, здесь я неправ.Но любопытно несколько моментов. Например, как вы думаете, каковы будут осложнения у пожилых людей при назначении ежедневной дозировки в 4000 МЕ на протяжении многих месяцев ( а более половины людей старше 60 имеют возрастное снижение скорости клубочковой фильтрации до 60-70 мл/1.73 кв.м./мин )?

Ситуация по витамину D более чем прозрачна, этот вопрос очень длительно исследовался кардиологами, психиатрами и в прочих разрезах. Сегодня понятно, что дефицит витамина D несет вполне определенные риски, которые умножаются при различных заболеваниях и/или приеме некоторых лекарственных средств.

Я прекрасно читаю на англ. Из всего,что есть на сегодняшний день, я бы не сказал о полной прозрачности. В частности, не показано количественное уменьшение рисков кардиоваскулярных осложнений при терапии вит. Полной ясности нет в других моментах.

pdврач, редактор

Простите, а где в гайдах ( речь о психиатрии, разумеется ) содержатся рекомендации использования витамина Д при аффективных расстройствах? Что-то не видел,хотя могу ошибаться. Вит Д уже входит в клинические стандарты терапии в психиатрии?Это сарказм? В РФ нет никаких клинических стандартов в области психиатрии, если 311 приказ с перепугу не посчитать за то.
В гайде APA по MDD прошлого года есть рекомендация применения D на фоне SSRI, но лишь в аспекте остеопорозов. Я не склонен ждать гайда, тем более не питаю иллюзий в отношении отечественных руководств, как и вообще вероятности их появления, которые мне прямо укажут, например, что вахтовика с 25(OH)D в 7 нг/мл, психотического уровня депрессией, осложненной алкогольными эксцессами, стоит накормить D3. Это очевидно. И я вижу, что 60 с чем-то нг/мл получить удается толко после 3ей банки аквадетрима (по мл в сутки, суммарно 450000 выходит).

Если я знаю, что показаны риски депрессий [1] (в практическом контексте, речь скорее о трудностях со становлением ремиссий и частотой рецидивов), и даже самые консервативные коллеги говорят, что However, until results from additional prospective studies are available, there is little harm in recommending that individuals with depressive symptoms consume the newly recommended dose of 1,000 – 2,000 IU of vitamin D per day and attain modest sun exposure, given the overall health benefits of vitamin D and low risk of toxicity at these doses.[2], не вижу никаких причин не давать мим пациентам тот же D3, благо, у моих пациентов, как правило, есть возможность мониторить 25(OH)D достаточным образом.

А по поводу где это у нас в России массово, у нас в России массово хорошо только идиотизм всякий приживается, чтоб хорошего — да убей, не вспомню такого.

Например, как вы думаете, каковы будут осложнения у пожилых людей при назначении ежедневной дозировки в 4000 МЕ на протяжении многих месяцев ( а более половины людей старше 60 имеют возрастное снижение скорости клубочковой фильтрации до 60-70 мл/1.73 кв.м./мин )? С учетом того, что витамин D преимущественно выводится с желчью… по моему опыту, хорошо, если такая доза позволит достичь оптимальных значений концентрации витамина D, я очень сильно сомневаюсь, что хоть у кого-то значения стабильно перевалят за потенциально критичные, в плане МКБ, например, 150 нг/мл.

И все же мы здесь о ВИЧ, в разрезе ВИЧ и терапии ВИЧ. Как бы там ни было, для данной группы пациентов возраст «за 60» еще не скоро станет большой проблемой.

И к вопросу, цитата относительно безопасности:

One of the most frequent questions I get about vitamin D is whether or not it is toxic due to its fat-soluble nature. In nearly all cases, the answer is no. Vitamin D toxicity is very rare and reported cases were from accidental ingestion ranging from 60,000 IU in a 2 year old to 5,000,000 IU in an adult. In all cases 25(OH) D levels were 150 ng/ml or above and calcium values increased significantly. 10,000 IU can be taken daily for months without toxicity. Again, it is important to keep in mind that vitamin D is not stored appreciably until blood values reach 50 ng/ml and above. And I have a hard time finding people with values greater than 50 ng/ml unless they have been supplementing for some time or spend a considerable amount of time in the sunlight. Vitamin D levels should be monitored closely in those with tuberculosis, sarcoidosis, lymphoma, and other granulomatous disorders. If taking vitamin D in the form of cod liver oil, one should pay close attention to dosage. Because vitamin A can compete with vitamin D in the body, too high of A intake can inhibit the beneficial effects vitamin D has to offer. Those individuals with small bowel disorders discussed earlier, actually benefit from all of these fat soluble vitamins, including vitamins E and K.

Получится держать стабильно уровень 25(OH)D хотя бы в диапазоне 40-60 нг/мл, для групп риска, на небольших дозах — так кто же против? Замечательно. Только… вот, сомневаюсь я. У меня лично не получается.

  1. «Effects of vitamin D supplementation on symptoms of depression in overweight and obese subjects: randomized double blind trial» J Intern Med. 2008 Dec;264(6):599-609
  2. «Vitamin D and the Occurrence of Depression: Causal Association or Circumstantial Evidence?» Nutr Rev. 2009 August; 67(8): 481–492

Пожалуй, приложу еще гайд ceg 2010 по витамину D.

PS: bobcat2 т.к. Вас похоже заинтересовала тема, то не могу не выслать Вам полный текст Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA и др «Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline» J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun 6 (на email, указанный при регистрации), по ссылке в новости только абстракт, к сожалению.

pdврач, редактор

И вот еще к вопросу. Известны риски диабета при ВИЧ, так же известно, что диабет серьезный дополнительный фактор риска туберкулеза. Очевидно, что с таким комплектом не то, что жить тяжело, вопрос скорее в выживании. И сегодня смотрю медскейп, а там Higher Vitamin D Levels Linked to Lower Diabetes Risk.

To determine the relation between vitamin D status and risk for incident diabetes, the researchers analyzed data from the Diabetes Prevention Program (DPP), a 3-group trial comparing intensive lifestyle modification or metformin with placebo for the prevention of diabetes in patients with prediabetes.
The mean follow-up of the 2039-person cohort was 3.2 years. Plasma vitamin D levels were measured at yearly intervals, and subjects were assessed for incident diabetes. For this analysis, only participants in the intensive lifestyle and placebo groups of the DPP were considered.
Participants with vitamin D levels in the highest tertile (median concentration, 30.1 ng/mL) had a hazard ratio of 0.74 (95% confidence interval [CI], 0.59 to 0.93) for developing diabetes, compared with those with vitamin D levels in the lowest tertile (median concentration, 12.8 ng/mL).
The findings also suggest a dose-dependent effect for vitamin D levels; the hazard ratio for incident diabetes was lowest (0.46; 95% CI, 0.23 to 0.90) in the people with the highest vitamin D levels (50 ng/mL or higher), compared with those with the lowest levels (below 12 ng/mL).
In a subgroup analysis by tertiles of vitamin D, the association was similar in the placebo group (0.72; 95% CI, 0.53 to 0.96) and the lifestyle group (0.80; 95% CI, 0.54 to 1.14).

  • American Diabetes Association (ADA) 71st Scientific Sessions: Abstract 0117-OR. Presented June 25, 2011.
pdврач, редактор

Омега-3 и витамин D это разные вещи? Порекомендуйте пожалуйста витамин d.

pdврач, редактор

Разные, по ссылке выше почитайте внимательно. Я там давал.