На днях Британская ассоциация ВИЧ (BHIVA) представила на суд профессионалов и широкой общественности проект обновленного руководства по терапии ВИЧ-инфекции у взрослых. Ключевым изменением в руководящих принципах стало время начала терапии, если раньше данное руководство предусматривало обязательное начало терапии при падении иммунного статуса ниже уровня в 350 CD4-лимфоцитов в мкл, то в обновленной версии лечение будет рекомендоваться всем ВИЧ-инфицированным вне зависимости от их иммунного статуса.

Ряд исследований показал, что выгоды от раннего начала терапии ВИЧ-инфекции весьма существенны, но экспертное сообщество требовало веских доказательств, и недавно они были получены в большом исследовании START. Также на столь серьезное изменение критериев начала терапии повлияли результаты исследований HPTN 052 и Temprano, последнее продемонстрировало снижение риска смерти при раннем (ИС выше 500 клеток/мкл) начале терапии на 44%. Данные HPTN 052 кроме того, что продемонстрировали снижение на 96% рисков передачи ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ, показали, что начало терапии при иммунном статусе от 350 до 500 клеток на 40% снижает риски серьезных клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Обновленное руководство BHIVA предусматривает оценку готовности начать терапию, и при наличии таковой готовности — начать терапию в течение двух недель после постановки диагноза ВИЧ-инфекции. Подчеркивается особое значение раннего начала терапии для недавно инфицированных пациентов, где АРВТ позволяет достичь качественно иного уровня восстановления иммунитета, снизить объемы скрытых резервуаров ВИЧ-инфекции, а также фактически предотвращает возможность передачи ВИЧ-инфекции в период, когда вирусная нагрузка особенно высока, и риски инфицирования партнеров весьма существенные.

Вслед за рекомендациями США британские эксперты также вывели эфавиренз из числа препаратов для предпочтительного начала терапии, в течение 15 лет режимы на базе эфавиренза рассматривались в Великобритании как первая линия терапии. Причина понижения «статуса» эфавиренза до уровня альтернативного режима заключается не только в том, что современные данные показывают его не вполне удовлетворительный профиль переносимости, но возможность вывести его на вторые роли появилась лишь относительно недавно, с приходом ряда новых антиретровирусных агентов, профиль переносимости которых превосходит эфавиренз.

Предпочтительные режимы терапии в обновленном руководстве BHIVA теперь включают:

• ингибиторы интегразы — долутегравир или элвитегравир;
• усиленные ритонавиром ингибиторы протеазы — атазанавир или дарунавир;
• ННИОТ — рилпивирин.

В качестве базы для начального режима терапии рассматривается по-прежнему тенофовир и эмтрицитабин, и для тех, чья вирусная нагрузка не превышает 100000 копий — абакавир и ламивудин, но в сочетании с долутегравиром последняя комбинация не имеет ограничений по уровню базовой вирусной нагрузки.

В новом руководстве сформулирован принцип, позволяющий рассматривать стоимость терапии только в случаях, когда возможные варианты эквивалентны с точки зрения безопасности и эффективности.

• BHIVA guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy 2015 (draft)

.