Практический опыт Португалии в терапии гепатита С

EASL2016В апреле на International Liver Congress, который провела EASL (European Association for the Study of the Liver) в Барселоне, группа профессора Rui Tato Marinho (Лиссабон, Португалия) представила широкие практические данные по терапии гепатита С препаратами прямого действия. С февраял 2015 года в Португалии была начата программа предоставления всеобщего доступа к терапии вирусного гепатита С (ВГС) софосбувиром или комбинацией софосбувира и ледипасвира. Около 5,5 тысяч человек начали лечение, и по состоянию на конец января этого года 1069 пациентов завершили терапию и получили оценку устойчивого вирусологического ответа.

Исследованная группа имела медианный возраст 52 года, 70% были мужчины, в 77% случаев был установлен 1 генотип ВГС, 27% участников были ко-инфицированы ВИЧ, 66% ранее получали терапию по поводу гепатита С. В 1,3% случаев участники получали комбинацию ледипасвира и софосбувира 8 недель, в 67% — 12 недель, в 25,7% — 24 недели, в 3,5% случаев была монотерапия софосбувиром 12 недель и 1,4% монотоерапия 24 недели.

Прошедшие лечение преимущественно получали терапии на базе комбинации софосбувира и ледипасвира (94%). Устойчивый вирусологический ответ (УВО12/SVR12) был получен в 94% случаев, однако, в некоторых подгруппах он достигал и 100%.
Частота достижения SVR12 у пациентов с циррозом колебалась в диапазоне 84-94%, в зависимости от генотипа. Пациенты с 1 генотипом ВГС имели боле чем в два раза больше шансов достичь SVR12 (отношение шансов 2,6, 95% ДИ, 1,4-5,0, p=0,003). Наличие цирроза снижало шансы достижения SVR12 на 80% (ОШ 0,2, 95% ДИ, 0,1-0,4, p<0,001).

Наличие ВИЧ-инфекции не оказывало существенного влияния на эффективность терапии.

Реальные практические данные показали, что терапия гепатита С софосбувиром и ледипасвиром связана с очень высокими показателями достижения устойчивого вирусологического ответа, независимо от генотипа ВГС.


  • Tato Marinho R. и др. «Evidence of impressive real-world SVR from Portuguese ledipasvir/sofosbuvir and sofosbuvir universal coverage program to eradicate (eliminate) hepatitis C» International Liver Congress, Barcelona, 2016.

Немплохо португальские товарищи 3гт софольдом лечат-с рибами и F4 не так отстал бы)
Вот искал-искал, да так и не нашел похожее КИ с такими же неплохими результатами для 3гт на софольде(ранее счел его не очень репрезентативной мелкой случайностью на фоне гайдов). Теперь опять невольно задумываешься об экономической подоплеке гайдов, о которой открыто только в этом году штаты в гайде заикнулись, обосновывая схемы ПВТ...

pdврач, редактор

Гайды неподкупны, слишком высока цена репутации — нет страшнее мыли для эксперта, что кто-то подумает просто, что он ангажирован. Но гайды тем не менее зачастую на некоторых этапах могут быть прилично соответствовать интересам фармы, что, абсолютно логично.

Экспертный пул принимает решения на основании данных и ранжируя их по качеству и уровню доказательности, а наиболее хорошие исследования проводятся в рамках РКИ, нужных для выхода на рынок продукта, и эти РКИ будут накрывать ситуацию так, как это нужно компании, а они спроектируют исследование так, чтобы по возможности развести себя с конкурентом, этакие шахматы, даже если игра в итоге не в интересах пациентов. Плюс, никто не оплатит до одобрения FDA то РКИ, где будет комбинация конкурирующих препаратов, пусть даже она окажется лучше в итоге, и когда-то это может стать очевидным, или не стать. В США почти 3/4 первый генотип, в ЕС еще больше. Кто же будет тут распыляться, все ресурсы будут брошены на GT1, там будет максимальная доказательная база, и ты в дамках, а будешь отвлекаться на GT3, будет сложнее разводить себя с тем, кто ставит на пангенотипию или типа того.

Вот карта клада, клад отмечен темно- и ярко-красненьким на плане. Отсюда.

Итого, для GT1 у нас key studies ALLY-2, A1444040, C-EDGE с наивами, ION-1 и 3, SAPPHIRE-I, PEARL-III и IV, TURQUOISE-II, OPTIMIST-1 и 2, а для GT3 ALLY-3, BOSON, VALENCE, FISSION, POSITRON, PROTON, ELECTRON с 1 по 8 руки. Вопрос, в каком HRB из второй группы есть слово ледипасвир? Правильно, нет его там. Оно появляется в ELECTRON-2 лишь, с жалким n=25 наивов да и с циррозом 15% было, и столько же с рибами, и на руке с рибами 100%, а на руке без рибов 64%. А в подгруппе (n=50, n с циррозом рыть нужно, не отметил) опытных, и SVR12 82% (без цирроза 89% и с циррозом 73%). Режим эффективен? Похоже, что так. Есть лучше? Явно. Но, можно ли было ориентироваться на исследование с n=50? Нет, дураков нет. И рисковать вкладывать десятки миллионов на высокконкурентном и горящем рынке в сомнительную тележку для уже отлично запряженной в GT1 лошадки тоже никто не стал. Возможно, что в большем и более тщательно спроектированном исследовании были бы цифры сопоставимые с SOF+DAC? Кто знает, кто знает… Однако, справедливо, что на основании вот этих данных для GT3 Harvoni не получил Class I, Level A. Гайды четко отражают имеющиеся данные, но отражают ли имеющиеся данные реальность во всей красе?

PS Да, за карты спасибо...а то в табличке ВОЗ не так информативно(доход прикидывать по географии приходится, тут конечно многое совпадает, но не так наглядно, как в первой картинке)...да и локализация гт у ВОЗ покрупнее(на второй картинке Европа на три части поделена и достоверность данных есть, а у ВОЗ просто две части Европы)

Я для себя немного упростил ситуацию, представив себя главным португальским гепатологом аkа главный десижн-мейкер по теме...:
- в абсолюте популяция не самая большая, в ней процент гепсников тоже не самый большой
- можно потянуть гос.лечение ? можно !
- основная масса - первый гт, ориентируемся на него :
а) другие гт - нерепрезентативные "копейки"(в данных 2гтF3 даже не нашлось?))
б) схема для 1 гт +\- все равно лечит другие гт
в) не фига плодить разнообразие в национальных гайдах
г) больше закажем софольда - больше дадут дисконт на закупку
На том порешили и поехали с песней !

Вроде как у меня моя история вышла для меня же убедительной;)) и я вполне допускаю, что как-то так и могло быть на национальном уровне

Вот искал-искал, да так и не нашел похожее КИ с такими же неплохими результатами для 3гт на софольде
Понял, почему не нашел - перепутал, хотя история похожая(в том КИ 3гт лечили Викейрой, но с заменой DAS на SOF, и тоже отличные результаты получили)