В сентябре 2016 года Американская ассоциация изучения заболеваний печени (AASLD) включила в Руководство по терапии вирусного гепатита С (ВГС) рекомендацию о тестировании на гепатит B для тех, кто планирует начать лечение вирусного гепатита С, а также особые указания для лиц с ко-инфекцией ВГС и ВГВ.

Эксперты указывают, что существуют риски активации гепатита В на фоне терапии гепатита С, которые сопряжены в отдельных случаях с рисками тяжелого поражения печени, в том числе и опасного для жизни. Эксперты подчеркивают, что частота подобных явлений пока не ясна, и в настоящее время описаны лишь отдельные случаи.

В Руководство AASLD включены следующие рекомендации:

• вакцинация против гепатита B всех потенциально уязвимых лиц с гепатитом С;
• определение ДНК ВГВ (HBV-DNA) качественное в сыворотке крови до начала терапии;
• количественная оценка уровня ДНК ВГВ у пациентов с подтвержденным гепатитом B до начала терапии ВГС и во время терапии ВГС;
• начало терапии ВГВ у тех пациентов, которые отвечают критериям для начала лечения вирусного гепатита В, вне зависимости от времени начала терапии по поводу ВГС.

Данные рекомендации имеют особе значение для пациентов с ко-инфекцией ВГС и ВГВ и испытывающих значительное повышение уровней печеночных трансаминаз во время терапии ВГС или после окончания данной терапии.

Учитывая рекомендации AASLD-IDSA, в начале октября FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) внесло особое предупреждение (black box warning) в инструкции по медицинскому применению ко всем одобренным препаратам прямого действия для терапии вирусного гепатита С (Daklinza, Epclusa, Harvoni, Olysio, Sovaldi, Technivie, Zepatier, Viekira Pak и Viekira Pak XR).

Предупреждение FDA базируется на анализе 24 случаев реактивации ВГВ на фоне терапии гепатита С в период с 22 ноября 2013 года по 18 июля 2016 года, подчеркивается, что существует вероятность, что часть случаев осталась вне поля зрения экспертов FDA. Среди упомянутых 24 случаев в двух случаях пациенты погибли из-за печеночной недостаточности, вызванной реактивацией ВГВ, а в одном случае потребовалась трансплантация печени (женщина, 59 лет, F2 METAVIR, GT1b).

По данным FDA, в описанных случаях реактивация ВГВ чаще происходила с 4 по 8 неделю терапии ВГС (медиана — 52 дня терапии). Механизмы реактивации на сегодня неизвестны, предположительно реактивация может быть обусловлена сложным взаимодействием иммунного ответа в условиях ко-инфекции.

Известная группа пациентов, перенесших реактивацию ВГВ, была неоднородна по генотипу ВГС. Базовая вирусная нагрузка ВГВ могла определяться (n=7), не детектироваться (n=4), а также могут не определяться и базовый уровень HBsAg и вирусная нагрузка (n=4). Каких-либо предикторов реактивации ВГВ на фоне терапии ВГС на данный момент не установлено.

• Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C, AASLD, с изменениями от 16 сентября 2016 года. hcvguidelines.org.
• FDA Drug Safety Communication: FDA warns about the risk of hepatitis B reactivating in some patients treated with direct-acting antivirals for hepatitis C, 10 октября 2016, fda.gov.
• Ende AR, Kim NH, Yeh MM, Harper J, Landis CS. «Fulminant hepatitis B reactivation leading to liver transplantation in a patient with chronic hepatitis C treated with simeprevir and sofosbuvir: a case report» J Med Case Rep. 2015 Jul 28;9:164.