Руководство о времени назначения антиретровирусной терапии и по доконтактной профилактике ВИЧ-инфекции, ВОЗ, 2005. Раздел 2.2.

Раздел 2.2 из Руководства о времени назначения антиретровирусной терапии и по доконтактной профилактике ВИЧ-инфекции, ВОЗ, 2005.

Источник.

Рекомендация. В рамках комплексной профилактики ВИЧ-инфекции людям с повышенным риском заражения ВИЧ следует предлагать использовать пероральные АРВ-препараты, содержащие тенофовир, для доконтактной профилактики, обеспечивающей дополнительную защиту от ВИЧ-инфекции (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).

Справочная информация

Пероральная доконтактная профилактика ВИЧ-инфицирования (ДКП) означает ежедневный прием АРВ-препаратов ВИЧ-отрицательными лицами для предотвращения заражения ВИЧ-инфекцией
Проведено 12 испытаний эффективности пероральной ДКП среди серодискордантных пар, гетеросексуальных мужчин, женщин, мужчин, имеющих секс с мужчинами, людей, употребляющих инъекционные наркотики, и трансгендерных женщин (177–188). У людей с хорошей приверженностью лечению были достигнуты достаточно высокие уровни эффективности этого метода, что свидетельствует о важной роли ДКП в рамках комплексной профилактики ВИЧ-инфекции.

В 2012 г. ВОЗ рекомендовала использование ДКП среди серодискордантных пар, мужчин, имеющих секс с мужчинами, и трансгендеров на том основании, что для определения оптимальных методов проведения ДКП были необходимы демонстрационные проекты (189). В 2014 г. ВОЗ опубликовала Сводное руководство по ВИЧ-инфекции ключевых группах населения, включая мужчин, имеющих секс с мужчинами, лиц, употребляющих инъекционные наркотики, работников секс-бизнеса, трансгендеров и людей, находящихся в местах лишения свободы и других закрытых учреждениях (190). В этом руководстве ДКП была настоятельно рекомендована для мужчин, имеющих секс с мужчинами.

Эта новая рекомендация заменяет предыдущие рекомендации ВОЗ по ДКП и позволяет предлагать ДКП всем людям, подвергающимся повышенному риску заражения ВИЧ, а не только отдельным группам населения. Определение “повышенный риск” приводится во вставке 3. Благодаря новой рекомендации пользу от этого дополнительного метода профилактики смогут получить более широкие слои населения. Новая рекомендация также позволяет предлагать ДКП на основе оценки индивидуального, а не группового риска, что будет способствовать внедрению этого вида профилактики с учетом местной эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции.

Вставка 3. Определение понятия «повышенный риск»

Согласно предварительному определению, термин «повышенный риск ВИЧ-инфицирования» означает заболеваемость ВИЧ-инфекцией более 3 случаев на 100 человеко-лет без применения средств ДКП. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией более 3 случаев на 100 человеко-лет была выявлена среди некоторых групп мужчин, имеющих секс с мужчинами, среди трансгендерных женщин во многих местах и среди гетеросексуальных мужчин и женщин, которые имеют половых партнеров с недиагностированной или нелеченной ВИЧ-инфекцией. Уровень индивидуального риска в группах повышенного риска варьируется в зависимости от индивидуального поведения и характеристик сексуальных партнеров. В большинстве испытаний, посвященных ДКП и учтенных при разработке этой рекомендации, группы повышенного риска ВИЧ-инфицирования были идентифицированы и охвачены, о чем свидетельствует заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди участников контрольных групп (от 3 до 9 случаев на 100 человеко-лет в большинстве испытаний). Следует отметить, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией в контрольных группах испытаний, посвященных ДКП, часто была значительно выше, чем ожидалось. Это, по-видимому, свидетельствует о том, что ДКП привлекает людей с особо высоким риском инфицирования (187). Даже в местах, где общая заболеваемость ВИЧ-инфекцией низкая, могут быть люди, подвергающиеся повышенному риску, для которых услуги ДКП будут полезными и приемлемыми.

Согласно рекомендациям 2014 г., опубликованным группой экспертов Международного общества противовирусной терапии (IAS-USA), заболеваемость ВИЧ-инфекцией свыше 2 случаев на 100 человеко-лет является достаточным основанием для того, чтобы предлагать пациентам использовать пероральные препараты для ДКП (191). Пороговые значения, используемые при предложении средств ДКП, могут варьироваться в зависимости от целого ряда факторов, таких, например, как имеющиеся ресурсы и относительные затраты, практическая осуществимость, спрос на ДКП и наличие других возможностей.

Обоснование рекомендаций и подтверждающие доказательства

Систематический обзор и мета-анализ исследований, посвященных использованию тенофовир-содержащих препаратов ДКП, показал их эффективность в снижении риска заражения ВИЧ-инфекцией (192). Уровень защиты не отличался по таким параметрам, как возраст, пол, профилактическая схема (тенофовир против комбинированного препарата эмтрицитабин/тенофовир) и пути заражения ВИЧ (ректальный, вагинальный или через половой член). Уровень защиты тесно коррелировал с приверженностью режиму ДКП.

ВИЧ-инфекция
Уровень ВИЧ-инфицирования был измерен в 11 рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ), сравнивающих ДКП с плацебо, трех РКИ, сравнивающих ДКП с отсутствием ДКП (например, при отсрочке начала ДКП) и трех обсервационных исследованиях. Результаты мета-анализа данных из 10 исследований, сравнивающих препараты ДКП с плацебо, продемонстрировали снижение на 51% риска ВИЧ-инфицирования в группах, получающих ДКП, по сравнению с группами, получающими плацебо (192).

Путь заражения ВИЧ-инфекцией
Когда исследования были разделены по путям заражения ВИЧ (ректальный, вагинальный или через половой член), ДКП оказалась одинаково эффективной во всех группах. Относительный риск ВИЧ-инфицирования при ДКП в сравнении с приемом плацебо в случае ректального контакта составляет 0,34 (ДИ 95%: 0,15–0,80, P = 0,01). В случае передачи вируса через половые пути (влагалище, половой член), относительный риск ВИЧ- инфицирования при ДКП в сравнении с приемом плацебо составляет 0,54 (ДИ 95%: 0,32–0,90, P = 0,02) (192). Случаи парентерального контакта с ВИЧ не были проанализированы отдельно, потому что только в одном исследовании люди, употребляющие инъекционные наркотики, были включены как отдельная группа, и их контакт с ВИЧ был обусловлен рискованным сексуальным поведением и недостаточной доступностью стерильного инъекционного инструментария.

Пол и гендер
Из 10 рандомизированных исследований ДКП, в которых регистрировались случаи ВИЧ-инфицирования, женщины были включены в число участников в шести исследованиях, а мужчины – в семи исследованиях. ДКП была эффективной и у мужчин, и у женщин. Относительный риск ВИЧ-инфицирования при ДКП в сравнении с приемом плацебо составил 0,57 (ДИ 95%: 0,34-0,94; P = 0,03) у женщин и 0,38 (ДИ 95%: 0,20-0,60; P = 0,0001) у мужчин. Два контролируемых исследования с использованием плацебо, которые были ориентированы исключительно на женщин, показали очень низкий уровень приема препаратов ДКП (менее одной трети) в основной группе и отсутствие эффективности в контрольной группе (183,186). Эффективность ДКП среди женщин в четырех исследованиях, которые охватывали женщин и мужчин, была выше. Так, например, среди женщин моложе 30 лет в одном из таких исследований эффективность составила 72% (95% ДИ: 29–92%, P = 0,01) для ДКП с использованием тенофовира (TDF) и 77% (95% ДИ: 25–90%, P = 0,01) для ДКП с использованием комбинации эмтрицитабина (FTC) и тенофовира (180). Результаты недавнего рандомизированного открытого исследования (HPTN 067) среди молодых, преимущественно одиноких южноафриканских женщин, получающих препараты FTC + TDF для ДКП, показали, что молодые женщины могут успешно соблюдать режим ДКП: в основной группе существенные концентрации препарата регистрировались у 80% женщин на 4-ой неделе исследования и у 65% женщин на 24-ой неделе (193). Требуется более значительный объем информации об эффективности ДКП среди трансгендеров.

Приверженность терапии
Когда результаты всех исследований были проанализированы вместе, была выявлена их значительная неоднородность. Результаты мета-регрессионного анализа, проведенного для оценки того, могут ли некоторые переменные факторы влиять на эффективность ДКП в плане снижения риска ВИЧ-инфицирования, показали, что соблюдение режима приема препаратов является одной из важных детерминант эффективности ДКП.

Когда результаты исследований были разделены по уровням приверженности (высокий, средний и низкий), их неоднородность в подгруппах участников, разделенных по степени приверженности, значительно уменьшается. Это свидетельствует о том, что основной причиной неоднородности результатов являются различные уровни соблюдения режима приема препаратов. В подгруппах участников, разбитых по степени приверженности, ДКП является наиболее эффективной в группе с высокой приверженностью (определяемой как выявление концентрации препарата в крови у более 70% женщин; во всех исследованиях приверженность ДКП в этой группе составляла 80% или выше). ДКП также обеспечивает значительное снижение риска заражения ВИЧ-инфекцией в исследованиях со средним уровнем приверженности (выявление концентрации препарата в крови у 41-70% участников). В исследованиях с низким уровнем приверженности (выявление концентрации препарата в крови у 40% участников или менее) ДКП не является эффективной с точки зрения снижения риска ВИЧ-инфицирования (192).

Безопасность
Десять рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих основную группу пациентов, получающих ДКП, с группой пациентов, получающих плацебо (контрольная группа), представили данные о всех видах нежелательных явлений. Риск развития у пациентов, по крайней мере, одного нежелательного явления в период наблюдения был высоким во всех исследованиях. В рамках всех исследований показатели конкретных нежелательных явлений между основной и контрольной группами не различались. Точно так же не было выявлено каких-либо различий между подгруппами, в том числе по таким критериям, как путь ВИЧ- инфицирования, приверженность терапии, пол, возраст, схема терапии или доза АРВ-препаратов.

Одиннадцать рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих основную группу (ДКП) с контрольной группой (плацебо), представили данные о всех нежелательных явлениях 3 или 4 степени. В рамках всех исследований показатели конкретных нежелательных явлений 3 или 4 степени между основной и контрольной группами статистически не различались. Точно так же не было выявлено каких-либо статистических различий между подгруппами, в том числе по таким критериям, как приверженность терапии, пол, возраст, схема терапии или доза АРВ-препаратов (192).

В нескольких исследованиях было отмечено субклиническое снижение функции почек и минеральной плотности костной ткани среди пациентов, получающих препараты ДКП (194–196). Эти субклинические изменения не приводили к развитию клинических проявлений и не имели тенденции к прогрессированию.

Лекарственная устойчивость
Риск развития лекарственной устойчивости (ЛУ) к эмтрицитабину в целом был низким (11 человек с эмтрицитабин- или тенофовир-устойчивой ВИЧ-инфекцией на 9222 пациентов, получающих ПКП (или 0,1%)). ЛУ развивалась, главным образом, у пациентов с невыявленной острой ВИЧ-инфекцией на момент начала ДКП: 7 человек с эмтрицитабин- или тенофовир-устойчивой ВИЧ-инфекцией на 9222 пациентов, получающих ДКП. Доля пациентов с лекарственно-устойчивой ВИЧ-инфекцией среди всех подверженных риску пациентов в основной и контрольной группах не отличалась, но число нежелательных явлений было низким (n = 6 случаев заражения). На каждый случай развития устойчивости к эмтрицитабину на фоне ДКП при невыявленной острой ВИЧ-инфекции приходится от 8 до 50 предотвращенных случаев ВИЧ-инфицирования (192). Согласно результатам моделирования, количество случаев лекарственной устойчивости ВИЧ при АРВТ будет значительно выше, чем при ДКП (197). Хотя математические модели и помогают оценить вероятный риск развития ЛУ, их результаты опираются только на данные клинических исследований и на предположения о риске селекции резистентных штаммов в процессе ДКП. Пока что не известно, как именно реализация ДКП в широких масштабах может повлиять на лекарственную устойчивость ВИЧ и поэтому тщательный мониторинг пациентов, получающих ДКП, может быть целесообразной тактикой.

Исходы с точки зрения сексуального и репродуктивного здоровья
Не было выявлено никаких данных о том, что ДКП приводит к усилению рискованного сексуального поведения, например, к снижению использования презервативов или к увеличению числа половых партнеров (198,199).

ДКП, по-видимому, не влияет на эффективность гормональной контрацепции, хотя в двух исследованиях были выявлены более высокие показатели беременности среди женщин, принимающих и оральные контрацептивы, и АРВ-препараты с целью ДКП. Когда в многомерном анализе были учтены вмешивающиеся факторы, эта ассоциация оказалась статистически незначимой. Пероральная ДКП не приводила к увеличению показателя нежелательных явлений, связанных с беременностью, у женщин, принимающих препараты ДКП на ранней стадии беременности (180,186). Имеется необходимость в большем объеме информации о взаимодействии между ДКП и гормональной терапией, используемой трансгендерными лицами.

В ходе обзора была сделана попытка оценить эффективность ДКП в предотвращении ВИЧ-инфицирования в условиях доступности комбинации стандартных методов профилактики заражения ВИЧ-инфекцией (192). Во всех исследованиях услуги ДКП предоставлялись в рамках комплексной профилактики ВИЧ-инфекции, включающей следующие элементы: регулярное консультирование и тестирование на ВИЧ; распространение презервативов; скрининг и лечение инфекций, передаваемых половым путем; консультирование с целью повышения приверженности лечению; другие вмешательства по охране здоровья целевых групп населения, включая обеспечение доступа к контрацепции для женщин и к метадоновой терапии для людей, употребляющих инъекционные опиоиды.

Затраты и экономическая эффективность

Пороговый уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией для проведения ДКП с целью экономии ресурсов будет варьироваться в зависимости от относительных затрат на ДКП (в сравнении с лечением ВИЧ-инфекции) и от ожидаемой эффективности ДКП. В некоторых ситуациях ДКП может быть экономически эффективны подходом, но в то же время другие мероприятия здравоохранения могут быть более экономически эффективными и масштабируемыми. Денежные расходы не должны быть единственным фактором, который следует учитывать при планировании стратегий борьбы с ВИЧ-инфекцией, так как возможность жить без ВИЧ- инфекции и способность контролировать риск инфицирования ВИЧ имеют большую нематериальную ценность и для отдельных людей, и для сообществ.

Предложение услуг ДКП в условиях, когда заболеваемость ВИЧ-инфекцией превышает 3 случая на 100 человеко- лет, как ожидается, позволит сэкономить ресурсы во многих ситуациях. Предложение услуг ДКП при более низких пороговых уровнях заболеваемости также может быть экономически эффективным.

Обзор исследований эффективности затрат при проведении ДКП показал, что в условиях генерализованной эпидемии приоритетное использование ДКП среди людей, подвергающихся повышенному риску ВИЧ-инфицирования, повышает общую эффективность этого метода (200). Результаты этих исследований не были однородными, так как некоторые из них указывали на экономическую эффективность ДКП в контексте расширения АРВТ, а другие – нет. В условиях концентрированной эпидемии ВИЧ-инфекции (например, среди МСМ в США), ДКП может внести существенный вклад в борьбу с этой эпидемией. Исследования показали, что степень экономической эффективности ДКП зависит от таких факторов, как стоимость препаратов и эффективная система предоставления услуг в условиях широкого использования ДКП лицами с повышенным риском инфицирования ВИЧ. В ходе демонстрационных проектов более высокие уровни использования и приверженности ДКП были выявлены среди мужчин, имеющих секс с мужчинами (178,193). Результаты исследований широко варьируются в зависимости от типа эпидемии, места проведения исследования и таких параметров исследования и оценки, как результативность и стоимость ДКП, заболеваемость ВИЧ-инфекцией и целевая группа населения (201).

Социальная справедливость и приемлемость

Профилактика ВИЧ-инфекции с помощью ДКП будет способствовать повышению социальной справедливости в отношении здоровья, способствуя поддержанию здоровья как людей, использующих ДКП, так и их половых партнеров. Доступ к ДКП также открывает новые возможности для получения услуг по охране сексуального здоровья. Это очень важно, так как люди, подвергающиеся повышенному риску ВИЧ-инфицирования, часто имеют ограниченный доступ к медицинской помощи и другим эффективным методам профилактики ВИЧ- инфекции. ДКП следует предлагать более широким группам населения, а не только таким ограниченным контингентам, как МСМ и серодискордантные пары. Это будет способствовать более справедливому доступу к медицинской помощи и снижению будущих расходов на лечение за счет предотвращения ВИЧ-инфицирования среди групп населения с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

Имеются данные о том, что ДКП приемлема для различных групп населения, в том числе для женщин, серодискордантных пар, секс-работниц, молодых женщин, людей, употребляющих наркотики, трансгендеров, поставщиков медицинских услуг и мужчин, имеющих секс с мужчинами. Качественный обзор литературы (Приложение 2), охвативший 131 рецензируемую статью и 46 аннотаций, показал, что люди проявляют значительный интерес к возможности использования ДКП в качестве дополнительного средства предотвращения ВИЧ-инфекции. Степень поддержки ДКП со стороны населения зависела от уровня знаний об эффективности и безопасности ДКП и ее совместимости с другими стратегиями профилактики ВИЧ-инфекции.

Практическая осуществимость

В ходе ряда испытаний и демонстрационных проектов, проводимых в различных условиях, была доказана практическая осуществимость пероральной ДКП в различных группах населения. В двух плацебо-контролируемых исследованиях среди женщин (183,186) были выявлены значительные барьеры для проведения ДКП, в том числе в отношении соблюдения ее режима. Однако условия, в которых проводятся программы, отличаются от условий проведения исследований. В открытых исследованиях ДКП с участием женщин уровень приверженности терапии был высоким (исследование HPTN 067 ADAPT и исследование TDF2 Open Label Extension) (202,203).

Проект iPrEx OLE и демонстрационный проект среди партнеров (Partners Demonstration project) показали, что ДКП могут успешно использовать и мужчины, и женщины из различных групп населения (177,178). Результаты исследования PROUD, проведенного в Соединенном Королевстве в условиях максимально приближенных к реальным, показали, что ДКП является осуществимым и эффективным средством профилактики ВИЧ-инфекции и что использование ДКП не оказывает сколь-либо значительного влияния на степень поведенческого риска (187). Другие демонстрационные проекты, проведенные в Ботсване, ЮАР, Таиланде и США, подтверждают, что у большинства граждан, получающих препараты ДКП, уровни приверженности ДКП обеспечивают защитный эффект (202–207). Однако все еще предстоит решить ряд вызовов, связанных с обеспечением высокого уровня приверженности среди молодых людей (207).

Вопросы реализации рекомендаций

Значительную обеспокоенность вызывают вопросы реализации ДКП, особенно в условиях, когда из-за определенных правовых механизмов нарушаются права людей, подвергающихся повышенному риску инфицирования ВИЧ. ДКП не должна заменять или вытеснять эффективные и широко используемые меры профилактики ВИЧ-инфицирования, такие как программы содействия использованию презервативов и программы снижения вреда. Стигма является одним из факторов, способствующих распространению ВИЧ-инфекции, и она может быть уменьшена или, наоборот, увеличена в зависимости от того, как будет осуществляться ДКП. Использование ДКП следует поощрять в качестве дополнительного профилактического средства среди граждан и сообществ, которым она подходит – в сочетании с другими эффективными профилактическими мероприятиями.

ВОЗ опубликует комплексное руководство по осуществлению ДКП в 2016 г. Это руководство будет включать в себя практические предложения и рекомендации по следующим аспектам: использование человеческих ресурсов, лабораторный мониторинг, организация аптечных услуг, лекарственное обеспечение, консультирование, коммуникация, вовлечение сообществ, координация услуг (тестирование, лечение, доконтактная и послеконтактная профилактика, оказание других услуг в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья и т.д.), управление программами и т.д. Основные положения руководства по проведению ДКП приводятся ниже. Медицинские работники должны быть обучены методам выявления рисков инфицирования, связанных с сексуальным и инъекционным поведением, а также методам эффективного информирования пациентов о том, как они могут оценить свой риск заражения ВИЧ-инфекцией и что они могут сделать для снижения этого риска, включая использование ДКП. Для успешной работы в этой области требуются следующие условия: предоставление уважительных и инклюзивных услуг; хорошие знания методик обсуждения поведенческих рисков; а также устойчивый диалог между пациентом и поставщиком услуг, позволяющий обсудить способствующие и препятствующие факторы, относящиеся к востребованности услуг здравоохранения, соблюдению режима лечения и охране своего собственного здоровья. Поставщики услуг должны быть осведомлены об эмоциональных и физических травмах, которые, возможно, пережили люди, подвергающиеся повышенному риску ВИЧ-инфицирования (208). Для обеспечения уважительного отношения к людям, пережившим эмоциональные и физические травмы, необходимо принять меры по развитию профессиональных навыков работников здравоохранения, включая навыки коммуникации. Разработка системы оказания услуг, которые подходят для молодых людей, особенно для молодых женщин и ключевых групп населения, имеет важнейшее значение для успеха всех программ по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, в том числе программ ДКП.

Для удовлетворения потребностей групп населения, подвергающихся повышенному риску заражения ВИЧ-инфекцией, требуется их активное участие в разработке и осуществлении соответствующих программ. Ниже приведены ключевые принципы обеспечения активного участия всех заинтересованных сторон.

  • Признание лидерства и значительного потенциала ключевых групп населения в борьбе с эпидемией ВИЧ-инфекции на местном и глобальном уровнях, а также поддержание их усилий в этой области путем адекватного финансирования и поддержки местных общественных организаций.
  • Повышение уровня информированности и знаний граждан о ДКП и раннем начале АРВТ путем укрепления потенциала местных общественных организаций в сфере разъяснительной работы по ДКП и АРВТ и по всем аспектам получения соответствующих услуг здравоохранения.
  • Дальнейшее развитие и расширение системы оказания услуг на уровне местных сообществ, особенно услуг, предоставляемых под руководством и при участии ключевых групп населения.
  • Обеспечение того, чтобы ДКП предлагалась без принуждения в качестве дополнительного метода профилактики и в сочетании с другими профилактическими методами, которые могут быть более предпочтительными для людей, подвергающихся повышенному риску инфицирования ВИЧ.
  • Усиление политической приверженности деятельности по защите прав человека, в том числе прав ключевых групп населения, например, путем проведения мероприятий по декриминализации всех видов добровольных половых отношений и гендерного самовыражения.

Люди, подвергающиеся повышенному риску инфицирования ВИЧ, часто имеют ограниченный доступ к медицинским услугам и другим эффективным средствам профилактики ВИЧ-инфекции, и они могут испытывать различные социальные и юридические проблемы. Предоставление услуг ДКП может создать новые возможности для расширения доступа затронутых групп населения к ряду других услуг здравоохранения и социальной поддержки в таких, например, областях, как вакцинация от гепатита В, охрана репродуктивного и сексуального здоровья (включая борьбу с инфекциями, передаваемыми половым путем), охрана психического здоровья и оказание первичной медицинской помощи.

Тестирование на ВИЧ следует проводить как до момента предложения пациенту услуг ДКП, так и регулярно в процессе ДКП. Использование высококачественных и более чувствительных методов тестирования на ВИЧ имеет большое значение, так как это дает ряд преимуществ, включая более раннюю диагностику и лечение ВИЧ-инфекции, более эффективное консультирование людей с острой ВИЧ-инфекцией и минимизацию риска развития лекарственной устойчивости в процессе до- и послеконтактной профилактики. Экспресс-тесты на ВИЧ 3-го поколения для применения по месту оказания медицинских услуг, в которых используется цельная кровь из пальца или вены, уже доступны, и они являются более предпочтительными по сравнению с проводимыми перед началом ДКП тестами на слюне или тестами второго поколения. Очень важное значение имеет эффективная система направления людей с положительными результатами тестирования в службы оказания помощи при ВИЧ-инфекции.

Во всех исследованиях ДКП проводилась оценка функции почек путем определения уровня креатинина в сыворотке крови перед началом ДКП и, по крайней мере, ежеквартально в процессе ДКП. Результаты оценки использовались для того, чтобы исключить отдельных пациентов из клинических исследований, а также прекратить использование препаратов при аномальных результатах теста, подтвержденных путем повторного тестирования. Функция почек пациентов, как правило, восстанавливалась после прекращения ДКП – за исключением ряда случаев, когда пациенты страдали от сопутствующих заболеваний, таких как системная гипертензия и сахарный диабет. Если не появятся новые данные, то определение креатинина следует проводить перед началом ДКП, ежеквартально в течение первых 12 месяцев ДКП, а затем ежегодно. В настоящее время доступны наборы для определения креатинина и тестирования на ВИЧ, предназначенные для использования как по месту оказания медицинской помощи, так и в условиях лаборатории.

Гепатит B является эндемическим заболеванием во многих частях мира, затронутых эпидемией ВИЧ-инфекции. Препараты, используемые для ДКП, также помогают лечить гепатит B. Прекращение активной терапии против гепатита В может привести к развитию вирусологического и клинического рецидива. В исследованиях, которые включали людей с хроническим гепатитом В, случаи клинического рецидива в процессе или после ДКП не наблюдались (182,184). При наборе участников в эти исследования исключались люди с клиническим циррозом печени и люди со значительными отклонениями лабораторных показателей функции печени. Предпочтительным методом тестирования пациентов, получающих ДКП, является тест на поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). Людям с выявляемыми уровнями HBsAg и с уровнем АЛТ, превышающим норму более чем в 2 раза, или с клиническими признаками цирроза печени показано долгосрочное лечение гепатита B. Уже доступны экспресс-тесты на HBsAg, предназначенные для применения по месту оказания медицинской помощи.

ДКП должна всегда сочетаться с другими методами профилактики ВИЧ-инфекции. Местные общественные организации, работающие с ключевыми группами населения, могут сыграть важную роль в установлении контакта с людьми, подвергающимися повышенному риску, и в информировании их о наличии средств ДКП, а также о том, когда использование ДКП является наиболее целесообразным. Кроме того, они могут предоставлять таким лицам дополнительную информацию и помочь им получить доступ к необходимым услугам здравоохранения. Желательно, чтобы информационные материалы содержали сведения о местных общественных организациях и о равных консультантах, которые могут оказать необходимую поддержку. Это будет очень полезно для людей из ключевых групп населения и молодежи, особенно для молодых женщин. Местные общественные организации должны играть важную роль в активизации участия людей, подвергающихся повышенному риску, в защите собственного здоровья. В частности, они могут предоставлять информацию о наличии услуг ДКП, помогать определить момент, когда ДКП может быть наиболее целесообразна, а также способствовать более эффективной интеграции услуг ДКП с основными услугами в сфере охраны сексуального и репродуктивного здоровья. Мероприятия по снижению вреда, в том числе обеспечение доступа к стерильным или новым принадлежностям для инъекций, являются основой профилактики ВИЧ-инфицирования инъекционным путем. Поэтому такие принадлежности должны быть доступны для всех людей, употребляющих инъекционные наркотики или инъекционные лекарства. Важно обеспечить, чтобы презервативы и лубриканты были доступны для всех людей, включая секс-работников, которых также следует обучить тому, как лучше всего настоять на использовании презерватива.

ДКП является эффективной только при своевременном приеме АРВ-препаратов. Лучшим способом поддержания соблюдения режима приема препаратов является предложение ДКП в качестве свободно выбираемого метода профилактики ВИЧ-инфекции. Меры по повышению приверженности профилактической терапии, должны включать информирование клиентов о том, что при правильном приеме АРВ-препаратов ДКП является высоко эффективным методом предотвращения заражения ВИЧ-инфекцией и что для этого необходимо, чтобы прием этих препаратов стал одним из важных элементов распорядка дня. Группы поддержки для людей, использующих ДКП, в том числе группы в социальных сетях (например, https: www.facebook.com/groups/PrEPFacts) являются полезным форумом для обмена опытом и методами решения трудностей. Еще одним полезным подходом является краткое клиент-центрированное консультирование, помогающее пациенту сформировать привычку ежедневно принимать лекарства, приурочив их прием к регулярному событию – например, утром сразу после просыпания, перед отходом ко сну или при регулярном приеме пищи. Может возникнуть необходимость в специальных программах, направленных на повышение уровня приверженности ДКП среди молодежи и женщин. У людей, которые начинают ДКП, могут наблюдаться побочные эффекты в первые несколько недель использования препаратов. Эти побочные эффекты включают тошноту, спазмы в животе и головную боль. Как правило, они являются незначительными, исчезают без принятия каких-либо мер и не требуют прекращения ДКП. Степень приверженности ДКП у людей, которых проинформировали об этом начальном синдроме, может быть более высокой.

ДКП может быть прекращена, когда человек, принимающий препараты ДКП, более не подвергается риску инфицирования – при условии, что такая ситуация, по-видимому, сохранится и в будущем. Взаимодействие с общественными группами поддержки имеет большое значение в плане более широкого признания различных обстоятельств, связанных с повышенным риском заражения ВИЧ-инфекцией. ДКП, как правило, используют только в периоды риска, а не всю жизнь. Периоды риска могут начинаться и заканчиваться в связи с жизненными изменениями, в таких, например, сферах, как отношения с половым партнером, употребление алкоголя и наркотиков, завершение школы, уход из дома, получение травмы, миграция и т.д. Пользователей ДКП следует проинформировать о том, что полная защита от инфицирования ВИЧ при анальном половом акте формируется только через пять-семь дней после начала курса ДКП. Предварительные фармакологические исследования показывают, что для достижения полной защиты от ВИЧ-инфекции при вагинальном половом акте необходимо, чтобы длительность приема препаратов ДКП составляла почти 20 дней (209). Когда люди, сообщают о том, что контакт с ВИЧ имел место до формирования полной защиты за счет ДКП, следует рассмотреть возможность назначения послеконтактной профилактики (ПКП) (210). Как и в случае ПКП, ДКП может быть прекращена через 28 суток после последнего потенциального контакта с ВИЧ-инфицированными биологическими жидкостями, но только в случае исчезновения повышенного риска заражения ВИЧ-инфекцией.

Во время беременности риск инфицирования ВИЧ повышается, а ВИЧ-инфекция, приобретенная во время беременности или кормления грудью, связана с более высоким риском передачи ВИЧ ребенку. Клинические исследования ДКП не выявили каких-либо негативных последствий приема тенофовир-содержащих препаратов в первом триместре беременности на ее течение или исход. Увеличивается объем фактических данных о том, что использование тенофовира или комбинации эмтрицитабина и тенофовира для лечения ВИЧ-инфекции или гепатита В у беременных и кормящих женщин не связано с какими-либо негативными последствиями (211). При предоставлении женщинам услуг ДКП для них также следует обеспечить возможность получения услуг, относящихся к контрацепции, более безопасному зачатию и дородовой помощи. Риски, преимущества и альтернативы, связанные с использованием ДКП во время беременности и кормления грудью, должны быть обсуждены с каждой женщиной. Для полной оценки использования ДКП во время беременности и кормления грудью необходимы дальнейшие исследования.

Новые рекомендации ВОЗ по лечению ВИЧ-инфекции и ДКП, как ожидается, будут способствовать более эффективному выявлению лиц, недавно инфицированных ВИЧ. Всегда, когда это возможно, услуги по тестированию на ВИЧ, а также по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции следует предлагать людям с учетом их социального и сексуального общения. При выявлении ВИЧ-негативных партнеров граждан с недавно поставленным диагнозом ВИЧ-инфекции следует рассмотреть возможность предложения им услуг ПКП и ДКП – в сочетании с другими профилактическими услугами.

Основные пробелы в научных исследованиях

Проведение операционных исследований в различных условиях необходимо для того, чтобы создать спрос на услуги по профилактике (в том числе ПКП и ДКП), выявить людей, подвергающихся повышенному риску заражения ВИЧ- инфекцией, а также вовлечь их в систему профилактики. Кроме того, дополнительные исследования необходимы для определения методов повышения приверженности терапии, особенно среди подростков, молодых женщин и трансгендерных мужчин и женщин. Такие исследования должны генерировать практические знания и навыки в ходе реализации вышеуказанных подходов.

Тяжелая долгосрочная токсичность тенофовира, используемого для лечения ВИЧ-инфекции, наблюдается редко. Эпиднадзор за широкомасштабным использованием ДКП может помочь выявить редкие, но важные клинические нежелательные явления. Для мониторинга некоторых нежелательных явлений (таких, например, как лекарственная устойчивость и проблемы репродуктивного здоровья) при расширении использования ДКП целесообразно проводить активный эпиднадзор. ВОЗ предоставляет широкий спектр руководств и рекомендаций по мониторингу токсичности (212).

Влияние ДКП на сексуальные практики может варьироваться в зависимости от социально-культурных условий. Реализация ДКП в различных условиях откроет новые возможности, например, для: изучения того, как ДКП влияет на сексуальные практики; улучшения сексуального здоровья и эмоционального благополучия ЛЖВ; снижения стигмы и дискриминации по отношению к ЛЖВ; более широкого использования других методов профилактики ВИЧ-инфекции. Нежелательные поведенческие и социальные последствия также возможны, хотя пока что они не были зарегистрированы. Гендерные установки и стереотипы также могут влиять на востребованность услуг по профилактике и лечению, включая услуги ДКП, и для их изучения было бы полезно провести качественные внедренческие исследования.

В исследовании Ipergay была выявлена высокая эффективность ДКП среди МСМ, ведущих активную сексуальную жизнь и использующих препараты ДКП как до, так и после полового акта (204). В рандомизированном исследовании HPTN 067, посвященном сравнению схем ДКП на основе ежедневного и не ежедневного приема АРВ-препаратов, было выявлено, что ежедневная схема ДКП была ассоциирована с самыми высокими концентрациями препаратов в крови, самым высоким уровнем приверженности ДКП и большим числом половых контактов, до и после которых принимались препараты, среди таких контингентов, как МСМ в Бангкоке и Нью-Йорке и женщины в Кейптауне (202,204,205). Показатели востребованности и использования препаратов также были выше в группе пациентов, которым была рекомендована ежедневная схема ДКП. Для большинства пациентов ежедневный прием препаратов был наиболее предпочтительным вариантом профилактики. Определение наиболее эффективных методов адаптации рекомендаций по ДКП к различным и меняющимся сексуальным практикам – это важное направление внедренческих исследований.

Расходы, связанные с ДКП, являются существенными; они включают в себя затраты на работников здравоохранения, лекарства, лабораторные исследования, аптечные услуги, обучение местных сообществ, обучение поставщиков услуг, а также мониторинг и оценку ДКП. Внедренческие исследования должны включать оценку стратегий по минимизации расходов, с тем чтобы они не ставили под угрозу безопасность и эффективность ДКП или качество информации, предоставляемой потенциальным пользователям. В частности, для этой цели могут быть разработаны методы снижения цен на лекарства и лабораторные тесты, например, используя механизм оптовых закупок. Экономическую эффективность ДКП можно повысить за счет перераспределения функций, благодаря чему ряд услуг будут оказывать менее высокооплачиваемые и более доступные категории персонала. Необходимы исследования для определения того, можно ли уменьшить кратность оценок ВИЧ-статуса и функции почек без увеличения риска нежелательных клинических исходов. Оптимальные рекомендации относительно того, когда нужно начинать и прекращать ДКП с целью максимального использования ДКП в периоды повышенного риска, позволят уменьшить потребности в лекарственных средствах и повысить эффективность профилактики передачи ВИЧ.

Кроме того, нужно провести дополнительные исследования для поиска наиболее эффективных способов интеграции ДКП с другими видами медицинского обслуживания целевых групп населения. ДКП хорошо совместима с услугами в следующих областях: тестирование на ВИЧ, лечение ВИЧ-инфекции, охрана сексуального здоровья, предоставление презервативов, консультирование по снижению поведенческого риска, снижение вреда, проведение программ по расширению прав и возможностей целевых групп, контрацептивная помощь, охрана репродуктивного здоровья и первичная медицинская помощь. ПКП, которую начали после недавнего потенциального контакта с ВИЧ, можно заменить на ДКП после 28 дней в условиях сохранения повышенного риска ВИЧ-инфицирования. Информации о том, как лучше всего интегрировать ДКП в эти существующие услуги, пока что не имеется, и используемые подходы могут отличаться в различных местах.


177. Baeten J, Heffron R, Kidoguchi L, Celum C. Near elimination of HIV transmission in a demonstration project of PrEP and ART. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, WA, USA, 23–26 February 2015.
178. 1Grant RM, Anderson PL, McMahan V, Liu A, Amico KR, Mehrotra M et al. Uptake of pre-exposure prophylaxis, sexual practices, and HIV incidence in men and transgender women who have sex with men: a cohort study. Lancet Infect Dis. 2014;14:820–9.
179. Martin M, Mock P, Curlin M, Vanichseni S. Preliminary follow-up of injecting drug users receiving preexposure prophylaxis. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, WA, USA, 23–26 February 2015.
180. Baeten JM, Donnell D, Ndase P, Mugo NR, Campbell JD, Wangisi J et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. N Engl J Med. 2012;367:399–410.
181. Choopanya K, Martin M, Suntharasamai P, Sangkum U, Mock PA, Leethochawalit M et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV infection in injecting drug users in Bangkok, Thailand (the Bangkok Tenofovir Study): a randomised, double-blind, placebocontrolled phase 3 trial. Lancet. 2013;381:2083–90.
182. Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med. 2010;363:2587–99.
183. Marrazzo JM, Ramjee G, Richardson BA, Gomez K, Mgodi N, Nair G et al. Tenofovir-based preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med. 2015;372:509–18.
184. Peterson L, Taylor D, Roddy R, Belai G, Phillips P, Nanda K et al. Tenofovir disoproxil fumarate for prevention of HIV infection in women: a phase 2, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. PLoS Clin Trials. 2007;2:e27.
185. Thigpen MC, Kebaabetswe PM, Paxton LA, Smith DK, Rose CE, Segolodi TM et al. Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. N Engl J Med. 2012;367:423–34.
186. 1Van Damme L, Corneli A, Ahmed K, Agot K, Lombaard J, Kapiga S et al. Preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med. 2012;367:411–22.
187. McCormack S, Dunn D. Pragmatic open-label randomised trial of preexposure prophylaxis: the PROUD Study. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, WA, USA, 23–26 February 2015.
188. Grohskopf LA, Chillag KL, Gvetadze R, Liu AY, Thompson M, Mayer KH et al. Randomized trial of clinical safety of daily oral tenofovir disoproxil fumarate among HIV-uninfected men who have sex with men in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013;64:79–86.
189. Guidance on oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men and transgender women who have sex with men at high risk of HIV: recommendations for use in the context of demonstration projects. Geneva: World Health Organization;
2012 (http://www.who.int/hiv/pub/guidance_prep/en, accessed 25 August 2015).
190. Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en, accessed 25 August 2015).
191. Marrazzo JM, del Rio C, Holtgrave DR, Cohen MS, Kalichman SC, Mayer KH et al. HIV prevention in clinical care settings: 2014 recommendations of the International Antiviral Society – USA Panel. JAMA. 2014;312:390–409.
192. Fonner G, Grant R, Baggaley R. Oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for all populations: a systematic review and meta-analysis of effectiveness, safety, and sexual and reproductive health outcomes. Unpublished.
193. Hoagland B, Veloso VG, De Boni RB, Madruga JV, Kallas EG, Martinez Fernandes N et al. PrEP uptake and associated factors among MSM and TGW in the PrEP Brasil demonstration project. IAS 2015, Vancouver, BC, Canada, 19–22 July 2015.
194. Martin M, Vanichseni S, Suntharasamai P, Sangkum U, Mock PA, Gvetadze RJ et al. Renal function of participants in the Bangkok tenofovir study – Thailand, 2005–2012. Clin Infect Dis. 2014;59:716–24.
195. Solomon MM, Lama JR, Glidden DV, Mulligan K, McMahan V, Liu AY et al. Changes in renal function associated with oral emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate use for HIV pre-exposure prophylaxis. AIDS. 2014;28:851–9.
196. Liu AY, Vittinghoff E, Sellmeyer DE, Irvin R, Mulligan K, Mayer K et al. Bone mineral density in HIV-negative men participating in a tenofovir pre-exposure prophylaxis randomized clinical trial in San Francisco. PLoS One. 2011;6:e23688.
197. van de Vijver DA, Nichols BE, Abbas UL. Preexposure prophylaxis will have a limited impact on HIV-1 drug resistance in subSaharan Africa: a comparison of mathematical models. AIDS. 2013;27:2943–51.
198. Marcus JL, Glidden DV, Mayer KH, Liu AY, Buchbinder SP, Amico KR et al. No evidence of sexual risk compensation in the iPrEx trial of daily oral HIV preexposure prophylaxis. PLoS One. 2013;8:e81997.
199. Guest G, Shattuck D, Johnson L, Akumatey B, Clarke EE, Chen PL, MacQueen KM. Changes in sexual risk behavior among participants in a PrEP HIV prevention trial. Sex Transm Dis. 2008;35:1002–8.
200. Gomez GB, Borquez A, Case KK, Wheelock A, Vassall A, Hankins C. The cost and impact of scaling up pre- exposure prophylaxis for HIV prevention: a systematic review of cost-effectiveness modelling studies. PLoS Med. 2013;10:e1001401.
201. Hoagland B, Veloso VG, De Boni RB, Madruga JV, Kallas EG, Martinez Fernandes N et al. PrEP uptake and associated factors among MSM and TGW in the PrEP Brasil demonstration project. IAS 2015, Vancouver, BC, Canada, 19–22 July 2015.
202. Untangling the web of antiretroviral price reductions. 17th ed. Geneva: Médecins Sans Frontières; 2014.
203. Bekker LG, Grant R, Hughes J, Roux S. HPTN 067/ADAPT Cape Town: a comparison of daily and nondaily PrEP dosing in African women. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, WA, USA, 23–26 February 2015.
204. Henderson FL, Taylor AW, Chirwa LI, Williams TS, Borkowf CB, Kasonde M et al. Characteristics and oral PrEP adherence in the TDF2 open-label extension in Botswana. IAS 2015, Vancouver, BC, Canada, 19–22 July 2015.
205. Mannheimer S, Hirsch-Moverman Y, Loquere A, Franks J, Hughes J, Ou SS et al. HPTN 067/ADAPT study: a comparison of daily and intermittent pre-exposure prophylaxis (PrEP) dosing for HIV prevention in men who have sex with men and transgender women in New York city. IAS 2015, Vancouver, BC, Canada, 19–22 July 2015.
206. Holtz TH, Chitwarakorn A, Curlin ME, Hughes J, Amico KR, Hendrix C et al. HPTN 067/ADAPT study: a comparison of daily and non-daily pre-exposure prophylaxis dosing in Thai men who have sex with men, Bangkok, Thailand. IAS 2015, Vancouver, BC, Canada, 19–22 July 2015.
207. Liu A, Cohen S, Vittinghoff E, Anderson P, Doblecki-Lewis S, Bacon O et al. Adherence, sexual behavior and HIV/STI incidence among men who have sex with men (MSM) and transgender women (TGW) in the US PrEP demonstration (Demo) project. IAS
2015, Vancouver, BC, Canada, 19–22 July 2015.
208. Hosek S, Rudy B, Landovitz R, Kapogiannis B, Siberry G, Liu N et al. An HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) demonstration project and safety study for young men who have sex with men in the United States (ATN 110). IAS 2015, Vancouver, BC, Canada, 19–22 July 2015. 67
209. Machtinger EL, Cuca YP, Khanna N, Rose CD, Kimberg LS. From treatment to healing: the promise of trauma- informed primary care. Womens Health Issues. 2015;25:193–7.
210. Cottrell ML, Yang KH, Prince HMA, Sykes C, White N, Malone S et al. Predicting effective Truvada® PrEP dosing strategies with a novel PK-PD model incorporating tissue active metabolites and endogenous nucleotides (EN). R4P, Cape Town, South Africa, 28–31 October 2014.
211. Ford N, Mayer KH, World Health Organization Postexposure Prophylaxis Guideline Development G. World Health Organization guidelines on postexposure prophylaxis for HIV: recommendations for a public health approach. Clin Infect Dis. 2015;60(Suppl.3):S161–4.
212. Ehrhardt S, Xie C, Guo N, Nelson K, Thio CL. Breastfeeding while taking lamivudine or tenofovir disoproxil fumarate: a review of the evidence. Clin Infect Dis. 2015;60:275–9.

Последнее обновление: 27.05.2017