Существующие и прогнозируемые проблемы, связанные с приверженностью АРВТ

Недостаточная приверженность АРВТ в РФ

В настоящее время данных о приверженности пациентов АРВТ в РФ, полученных в научных исследованиях крайне мало. Немногочисленные существующие исследования свидетельствуют о недостаточной приверженности пациентов лечению [1, 2, 3]. Аналогичные выводы можно сделать на основании косвенных данных, свидетельствующих о низкой эффективности существующих методов предоставления АРВТ в Российской Федерации. Так, например, о неэффективности программ предоставления АРВТ свидетельствует сохраняющийся рост числа пациентов, умерших от СПИДа [4].

Проблема низкой приверженности лечению имеет под собой целый ряд оснований, среди которых можно выделить следующие:
1) Недостаточность охвата пациентов (недостаточное привлечение пациентов);
О недостостаточности охвата свидетельствуют данные о росте числа пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5 среди впервые выявленных пациентов. Эти же данные могут свидетельствовать о низкой информированности пациентов и о низкой привлекательности центров СПИД для потенциальных клиентов. Данный вопрос требует дополнительного изучения.

2) Низкий уровень информированности пациентов, распространенность мифов и ложных убеждений;
Население в РФ имеет очень низкий уровень знаний по ВИЧ-инфекции (достоверных научных данных нет, требуются исследования). Большинство населения, включая многих из тех, кто инфицирован ВИЧ, не имеют представления о том, что такое АРВТ. Вследствие этого, люди не считают нужным обращаться в центры СПИД, даже зная о наличии ВИЧ-инфекции. Кроме того, низкий уровень осведомленности о наличии терапии поддерживает фаталистический подход к ВИЧ-инфекции, еще более снижая мотивацию населения на тестирование и консультирование по ВИЧ-инфекции.

3) Недостаточная работа по формированию и поддержанию приверженности;
Целый ряд взаимосвязанных проблем приводит к тому, что работа по формированию и поддержанию приверженности проводится на недостаточном уровне или не проводится вовсе. В качестве крайнего примера можно привести результаты одного из исследований, проведенного в 2009 году в РФ [5], где были получены сведения о том, что в некоторых центрах СПИД работа по формированию приверженности полагается излишней. Во многих случаях понимание роли СПИД-центра сводится к оказанию медицинских услуг (в самом узком значении) и выдаче препаратов.

4) Медицинские и парамедицинские работники, вовлеченные в систему оказания помощи ВИЧ-положительным пациентам зачастую не имеют достаточных знаний и навыков по консультированию людей, живущих с ВИЧ.
Консультирование, как процесс информированного и осознанного принятия пациентом решения при поддержке специалистов, зачастую подменяется прямым врачебным назначением – т.н. «патерналистский подход». В то же время, известно, что эффективность патерналистского подхода, как способа повышения приверженности крайне низка. В исследовании, проведенном среди пациентов, получающих долгосрочную терапию для лечения хронических заболеваний, было установлено, что через 6 месяцев более половины пациентов самостоятельно прекращают лечение, если терапия была назначена без консультирования.
5) Отсутствие системы оказания многосторонней помощи, комплексного решения проблем;

Пациенты, нуждающиеся в антиретровирусной терапии, очень часто нуждаются в других видах помощи. Зачастую, эти потребности бывают важнее, либо напрямую препятствуют получению АРВТ. Среди наиболее часто встречающихся проблем следует отметить: проблему химической зависимости (чаще алкогольной и/или наркотической), сопутствующие инфекции (чаще всего – хронические вирусные гепатиты и/или туберкулез), отсутствие документов, низкий уровень дохода, отсутствие поддержки в окружении.

6) Перебои в обеспечении пациентов антиретровирусной терапией.
Имевшие место в ряде регионов РФ перебои в обеспечении антиретровирусной терапией привели к снижению доверия пациентов СПИД-цетрам
Оценить предполагаемые последствия низкой приверженности в настоящее время не представляется возможным, поскольку нет достоверных сведений о распространенности резистентных штаммов ВИЧ.

Неоднородность ситуации по ВИЧ-инфекции в регионах РФ и проблема стандартизации лечения

В силу ряда причин ситуация по ВИЧ-инфекции существенно отличается в различных регионах РФ. Так, число людей, живущих с ВИЧ, может колебаться от нескольких сотен, до нескольких десятков тысяч; количество нуждающихся в специфическом лечении варьирует в диапазоне такого же порядка. Объем и качество предоставляемой помощи так же существенно разняться в разных регионах.

Существующий в настоящее время стандарт предоставления помощи* не учитывает региональных особенностей ситуации по ВИЧ-инфекции, что является причиной для:

  1. Не выполнения стандарта;
  2. Формализации его выполнения, за счет снижения качества оказания помощи (форсированные кампании по назначению АРВТ или необоснованные задержки с выдачей препаратов, необоснованные смены схемы лечения и другие проявления формализации).

Основным недостатком существующего стандарта является его системный подход при отсутствии механизмов реализации на индивидуальном уровне – т.н. «протоколов диагностики и лечения».

Неадекватность качества предоставляемой помощи и отсутствие механизмов контроля качества услуг в сфере ВИЧ-инфекции

В настоящее время в РФ отсутствует система контроля качества услуг, предоставляемых людям, живущим с ВИЧ (как медицинских и парамедицинских, включая психологическую, социальную, юридическую помощь, услуги равного консультанта и другие).
Имеющиеся механизмы контроля функционирования системы предоставления помощи не затрагивают качество услуг, и в основном фокусируются на контроле формализованных показателей (количество тестов, количество выданных препаратов, доля каждой из оказанных услуг и т.п.). Существующие механизмы контроля не учитывают мнения конечных потребителей услуг, и, зачастую, являются «замкнутыми» – то есть, механизмы оценки и ее результаты не подвергаются ни широкой огласке, ни сторонней экспертной оценке.

Следствием этого становится:

  1. Неадекватность качества предоставляемого сервиса, сведение объема помощи к сугубо медицинским процедурам и выдаче препаратов;
  2. Формализация оказания услуг, снижение эффективности лечебно-профилактических программ;
  3. Отсутствие возможности развития и совершенствования системы;
  4. Создание предпосылок для различного рода злоупотреблений;
  5. Формирование основ для неоднородного предоставления помощи, и, как следствие – допущение дискриминации пациентов.

Проблема первичной резистентности ВИЧ

В настоящее время нет достоверных данных о распространенности устойчивых штаммов ВИЧ на территории РФ. Предполагается, что ситуация будет не однородной по регионам. Учитывая продолжительность применения АРВТ и низкий уровень приверженности лечению, не исключено, что в некоторых регионах уровень первичной устойчивости ВИЧ может достигать 5% и более.


*Система стандартов оказания медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), утверждаемая приказами Минздравсоцразвития РФ.

Список литературы:

  1. Wolfe D. Paradoxes in antiretroviral treatment for injecting drug users: access, adherence and structural barriers in Asia and the former Soviet Union. Int J Drug Policy. 2007 Aug;18(4):246-54.
  2. Vlahov D, Celentano DD. Access to highly active antiretroviral therapy for injection drug users: adherence, resistance, and death. Cad Saude Publica. 2006 Apr;22(4):705-18.
  3. Антиретровирусная терапия: вопросы приверженности лечению / Д.А.Бикмухаметов, В.А.Анохин, Г.Р.Хасанова, О.А. Назарова // Инфекционные болезни. – 2007. – №2, т.5. – С. 48-54.
  4. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом «ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ» Информационный бюллетень № 33
  5. Пути оптимизации и повышения качества медицинских услуг, предоставляемых людям, живущим с ВИЧ, в СПИД-центрах российской федерации. Отчет о результатах социологического исследования. Фонд развития межсекторного социального партнерства, Москва, 2009.
Последнее обновление: 19.06.2011