С целью скрининга населения в России применяются туберкулинодиагностика (основной метод активного выявления туберкулёза у детей и подростков) и флюорографическое исследование (у взрослых). При подозрении о развитии туберкулёза проводится дополнительное обследование при помощи других рентгенологических методов, бактериологического и бактериологического исследований.

Конечно же, остаются актуальными и традиционные методы диагностики – сбор анамнеза (anamnesis morbi, anamnesis vitae, эпидемиологический анамнез) и клинический осмотр.

Туберкулинодиагностика (реакция Манту). Для проведения пробы Манту используется туберкулин – смесь фильтратов культур Mycobacterium tuberculosis и bovis, убитых нагреванием, осажденных, стабилизированных и консервированных. Препарат представляет собой раствор, содержащий в 0,1 мл 2 туберкулиновые единицы (ТЕ). Действующее начало препарата – туберкулопротеин – является аллергеном (гаптеном) и вызывает специфическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа в виде местной реакции у вакцинированных или инфицированных лиц. Проявляется это гиперемией и инфильтрацией вокруг места инъекции.

Процедура проста – введение туберкулина проводится медицинской сестрой, обученной технике введения. Результат оценивается через 72 часа – прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. Гиперемию учитывают только при отсутствии инфильтрата.

Варианты реакции:

• отрицательная – отсутствие инфильтрата и гиперемии (0-1 мм). Такая реакция бывает у лиц, неинфицированных микобактериями, невакцинированных или вакцинированных более 5-7 лет назад. В некоторых случаях отрицательная реакция возможна у больных с казеозной пневмонией или милиарным туберкулёзом;
• сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера. В этом случае необходим динамический контроль результатов пробы Манту;
• положительная – инфильтрат 5 мм и более. Положительная реакция указывает на инфицирование нативным или вакцинальным штаммом микобактерий. Для уточнения диагноза пациент должен быть консультирован фтизиатром.

Особенности при ВИЧ-инфекции: ВИЧ-инфицированным рекомендовано проведение пробы Манту каждые 6 месяцев. Важно знать, что при выраженной иммуносупрессии возможна отрицательная реакция Манту, несмотря на наличие инфицирования.

В последнее десятилетие разработаны методы диагностики туберкулеза, основанные на высвобождении гамма-интерферона лимфоцитами. Этот метод выявляет секрецию гамма-интерферона мононуклеарами крови в результате их взаимодействия со специфическими белками микобактерий ESAT-6 и CFP-10. Этот метод более чувствителен и специфичен, чем проба Манту, в отношении диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных¹. Две тест-системы основаны на этой методике: ELISA и ELISPOT. Есть данные, что метод ELISPOT обладает большей чувствительностью при обследовании ВИЧ-инфицированных^2,3. При этом его результаты меньше зависят от уровня CD4-лимфоцитов^4,5 в сравнении с методом ELISA, когда наблюдается корреляция между уровнем секреции гамма-интерферона и количеством CD4-лимфоцитов⁶.

Флюорографическое исследование в массовом порядке проводится в России уже 50 лет. Оно позволяет выявлять туберкулёз и новообразования в лёгких на относительно ранних стадиях. В настоящее время широко внедряется цифровая флюорография. Цифровые методы позволяют упростить работу с изображением (оно может быть выведено на экран, распечатано, передано по локальной сети), уменьшить лучевую нагрузку на пациента и уменьшить расходы на дополнительные материалы (плёнку, проявитель).

При выявлении патологии дополнительно проводится рентгенография и рентгентомография. Типичная рентгенологическая картина инфильтративного туберкулёза – это инфильтраты в верхних долях лёгких.
Особенности при ВИЧ-инфекции. При выраженной иммуносупрессии возможно отсутствие характерной рентгенологической картины – отсутствие инфильтратов. Это связано с отсутствием адекватного иммунного ответа. Также возможно их нетипичное расположение (например, в нижних долях).

Бактериоскопия — наиболее быстрый, доступный и распространённый метод выявления больных туберкулёзом, выделяющих кислотоустойчивые микобактерии (КУМ). Основным недостатком метода является низкая чувствительность при скудном бактериовыделении. Так при микроскопии мокроты, окрашенной по Цилю-Нильсену, КУМ обнаруживают при наличии 100000-1000000 возбудителей в 1 мл мокроты, а при люминесцентной микроскопии – при наличии 10000-100000 в 1 мл.

Для повышения информативности бактериоскопии при первичном обследовании сбор и исследование мокроты проводят трижды.

Существенным ограничением в применении положительного результата бактериоскопии для верификации диагноза является невозможность определения видовой принадлежности обнаруженных КУМ.

Бактериологический метод является золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза. Бактериологический посев занимает около 3-х месяцев (минимум 4 недели – при положительном результате), а определение чувствительности – еще 2-3 недели после посева.

Особенности при ВИЧ-инфекции. Более редкое выявление КУМ в мокроте при бактериоскопии и МБТ при бактериологическом исследовании. Кроме того существует проблема сбора мокроты при ВИЧ-инфекции, так как хронический кашель с мокротой может отсутствовать. Если в посевах мокроты не удается выявить КУМ, но при этом клиническая картина свидетельствует в пользу туберкулеза, возможно применение бронхоскопии. Хотя у ВИЧ-инфицированных исследование отделяемого бронхов или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, не является более чувствительным и специфичным, чем исследование мокроты, бронхоскопия полезна для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний⁷, т.к. у ВИЧ-инфицированных возможно сочетание нескольких заболеваний легких. Кроме того, при гистологическом исследовании трансбронхиального биоптата при наличии туберкулеза может быть обнаружена типичная туберкулезная гранулема. Рекомендуется повторный забор мокроты на следующий день после бронхоскопии, поскольку после этой процедуры вероятность выявления МБТ в мокроте повышается, даже если они не будут обнаружены при исследовании жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.

Окончательный диагноз базируется на комбинации полученных данных анамнеза, симптоматики, результатов туберкулинодиагностики, рентгенологического и бактериоскопического исследований. Бактериологическое подтверждение диагноза обычно происходит уже в процессе лечения.
В затруднительных случаях возможна диагностика ex juvantibus – оценка динамики процесса на фоне противотуберкулёзной терапии.

Особые сложности связаны с диагностикой внелегочного туберкулеза. Дополнительные методы включают в себя КТ, МРТ, УЗИ. Не теряют актуальность бактериоскопическое и бактериологическое исследования, однако исследуется не мокрота, а материал, предположительно поражённого органа (моча, отделяемое свищей и пр.).

1. Luetkemeyer AF, Charlebois ED, Flores LL, et al. Comparison of an interferon-gamma release assay with tuberculin skin testing in HIV-infected individuals. Am J Respir Crit Care Med 2007, 175: 737-742.
2. Lawn SD, Bangani N, Vogt M, et al. Utility of interferon-gamma ELISPOT assay responses in highly tuberculosis-exposed patients with advanced HIV infection in South Africa. BMC Infect Dis 2007 Aug 28;7: 99.
3. Mandalakas AM, Hesseling AC, Chegou NN, et al. High level of discordant IGRA results in HIV-infected adults and children. Int J Tuberc Lung Dis 2008, 12: 417-423.
4. Kim SH, Song KH, Choi SJ, et al. Diagnostic usefulness of a T-cell-based assay for extrapulmonary tuberculosis in immunocompromised patients. Am J Med 2009, 122: 189-195.
5. Stephan C, Wolf T, Goetsch U, et al. Comparing QuantiFERON-tuberculosis gold, T-SPOT tuberculosis and tuberculin skin test in HIV-infected individuals from a low prevalence tuberculosis country. AIDS 2008, 22: 2471-2479.
6. Leidl L, Mayanja-Kizza H, Sotgiu G, et al. Relationship of immunodiagnostic assays for tuberculosis and numbers of circulating CD4+ Tcells in HIV-infection. Eur Respir J 2009, July, epub ahead of print.
7. Narayanswami G, Salzman SH. Bronchoscopy in the human immunodeficiency virus-infected patient. Semin Respir Infect 2003; 18: 80-86