bobcat2

Аватар пользователя bobcat2

Личные данные

Реальное имя
Алексей
Пол
Мужской
Страна
Россия
Город
Санкт-Петербург
Я являюсь профессионалом в области здравоохранения
Дополнительная информация


История

Время участия
5 лет 49 недель

Комментарии пользователя

bobcat2врач

Сделала пробу Реберга

Это еще зачем ? Вы беременны или у вас ампутированы конечности? Если нет,то для вас- расчет CKD EPI по валидированным форумулам на калькуляторе. Для женщины 30-40 лет креатинин 90,это,извините, CKD EPI около 60.

Была у инфекциониста после нового года, она говорит, что по анализам центра креатинин в норме и отменять тенофовир (труваду) оснований нет,

Ваши почки ( и сердце, кстати,тоже, т.к. СКФ < 60-эквивалент высокого сердечно-сосудистого риска)- вам и беспокоиться.Так то TDF можно принимать вплоть до СКФ 30 c коррекцией дозы,а потом, позже,уже можно принимать на диализе.

Написал(а) bobcat2 23.02.2017 - 18:18 в теме Тенофовир и почки
bobcat2врач

пробовал розувастатин,купил самую маленькую дозировку 5 мг делил ее на 4 части и все равно боль в области печени,

Простите,но напоминает высказывания спидофобов, у которых "ВИЧ шевелится в волосах". У вас есть лабораторные подтверждения ? Надеюсь, вы понимаете что такое лабораторный контроль ? Если лабораторных подтверждений токсической реакции на статины нет- то это психиатрия.

Написал(а) bobcat2 12.02.2017 - 15:42 в теме Ишемическая болезнь сердца
bobcat2врач

Смотрел пару передач с Познером, там где персоналии заинтересовали, очень давно.

Как насчёт этого ?

Pro: Stephen F. Cohen, Vladimir Pozner
Con: Anne Applebaum, Garry Kasparov

Мне понравилось.

bobcat2врач

Просто совершенно без разницы, что они пишут ( за исключением газеты "Ведомости", но и та- с определёнными оговорками). РБК теперь занимается производством обычного информационного шума , навроде "источник не исключает, что", "другие источники опровергают мнение данного источника", "эксперты оценили мнение источника и пришли к выводу" и т.д. и т.п. И кому нужно это читать ? Понятно, что кроме собственно экономической статистики и фактов проверяемых по иностранным источникам, достоверной информации гражданину России получить просто не откуда.СМИ в России умерли, перейдя в разряд сплошной желтой прессы или пропагандистских агентств, управляемых из одного кабинета в АП. Куда их руководители на планёрку ходят по понедельникам. Статистику прироста ВИЧ-инф. и так можно будет увидеть через год-два свежую.

bobcat2врач

Приму с благодарностью любой совет.
Я из Ленобласти.

Не знаю, где это взять в Ленобласти, но несколько капельниц Келикса почти наверняка окончательно решат вопрос с очагами саркомы Капоши .Несколько-это не больше 3-4. Келикс-это липосомальный доксирубицин. Т.к. в Россиии т.н импортозамещение,то его онкологические стационары его не закупают. Но с регистрации он не снят и гугл показывает,что есть в продаже в России. Капаться нужно в стационаре под присмотром медперсонала.

Написал(а) bobcat2 30.01.2017 - 00:18 в теме Саркома Капоши и ВИЧ
bobcat2врач

можно и мужчинам в возрасте 37 лет, или есть какие-то шансы для профилактики ВПЧ в таких случаях?

Не на что опереться для убедительного ответа.Нет данных.

bobcat2врач

Свежие рекомендации по вакцинации против ВПЧ :

« HPV vaccination for all patients age 11 to 12 years, which should be given along with other routine adolescent vaccines, such as Tdap and MCV4.

The HPV vaccination series can be started at age 9 years.

Females can receive vaccination with the bivalent (2vHPV), quadrivalent (4vHPV) (as long as the vaccine remains available), or 9vHPV vaccine.

Males can receive vaccination with the 4vHPV (as long as the vaccine remains available) or 9vHPV vaccine.

Vaccination should occur in females aged 13 to 26 years and males aged 13 to 21 years who have not been previously vaccinated or who have not completed the three-dose series.

Males aged 22 to 26 years may be vaccinated.

The vaccination series should be completed by age 13 years to increase effectiveness; late vaccination should be completed as soon as possible.

Vaccination is recommended though age 26 years in men who have sex with men and for immunocompromised individuals, including those with HIV, if not previously vaccinated.»

Human papillomavirus vaccination guideline update 2016

Имеет ли смысл вакцинация от ВПЧ в 42 года?

Там в гайде есть такая формулировка "на основе индивидуального решения".Квалифицировать это как "strong recommendation" или "moderate recommendation"- не получится. Доказательная база у такого решения , увы.. Это как раз тот случай, как принято говорить " хуже не будет ", но не более того.

bobcat2врач

но почему то назначают его.

Если только в комбинации с эзетимибом, тогда ОК (Инеджи ). Но лучше в таком случае при необходимости эзетимиб отдельно добавлять к аторва или розува, но это существенно дороже-у эзетимиба нет генериков.

bobcat2врач

а почему тогда грейпфрут нельзя?

Можно с любой АРВТ.Этот миф гуляет много лет и избавляться от него врачи почему то не желают.
Изучите

категория А — вероятность клинически значимого взаимодействия низкая или пренебрежимо малая. Пациенты, принимающие ЛС этой категории, могут пить грейпфрутовый сок без опасений относительно их взаимодействия;
категория В — взаимодействие указанных ЛС с грейпфрутовым соком вероятно. Пациенты, принимающие ЛС категории В, не должны избегать употребления грейпфрутового сока, но они и их врачи должны знать, что эффекты препаратов могут усиливаться;
категория С — значительная вероятность клинически значимого взаимодействия. Из соображений безопасности следует избегать употребления грейпфрутового сока или заменить ЛС имеющими более низкую вероятность взаимодействия с этим соком.

Увидели в своих арв-препаратах категорию С? Нет, не увидели. Т.е. можно.

bobcat2врач

Алексей, что бы Вы лично порекомендовали? Фибраты пью. Спорт приостановила. Врачи на мое эхо с атероскл. отмахиваются. Мол, это процесс долгий. Но мне страшно. Умом понимаю, что надо снова статины пробовать, но... Вы в курсе. Посл.холестерин 4,7 без расшифровки сделали, после каникул сделаю профиль. Итак, если бы я была Вашей мамой/сестрой/дочей, что бы предложили?

Что было с предыдущими статинами, какие дозы, какая была АРТ,что было с КФК при появлении мышечных симптомов.Это было на схеме, содержавшей ингибитор протеазы ? Нужно поднимать историю,разбирать подробно. Вероятно, решение находится в комбинации низких доз статина с эзетимибом. Думаю, подобрать можно.

bobcat2врач

И не пишут на форумах – ну, а о чем писать?

А самое главное- зачем ? Меньше знают- спокойней спят.Не нужно им этого знать.

bobcat2врач

Все только советовали продолжать его пить, и увеличивать дозу! При том, что у нее на руках был анализ с повышенным кальцием!!!

Что касается лично меня, то да,я рекомендую держать титр больше 50 нг/л, но меньше 100 нг. Обоснование можете посмотреть в руководстве, оно на русском языке, там всё как положено,с общепринятой шкалой обоснования и доказательности. Висит в стартовом топике, можно прямо на веб-странице смотреть. Заодно посмотрите, пожайлуста, есть ли там рекомендация рутинно мониторировать кальций.

приехала скорая, сделали ЭКГ и там увидели токсический миокардит, перенесенный на ногах. Потом у кардиолога - подтверждение диагноза.

Невозможно поставить данный диагноз по ЭКГ.

Потом у кардиолога - подтверждение диагноза.

Да,в России можно написать любую пургу и ничего не будет. Поэтому у вас всё так, как оно есть.А потом можно назначить пакет фуфломицинов и тоже ничего не будет. Еще и денег заплатите.

В следующей серии напомню историю взаимоотношений тети Сони и статинов. Тоже занимательно.

Что это за вещание от третьего лица?

И кстати, как это меняет вот это :

Визуализированный любым способом атеросклероз- прямое и однозначное показание к статинам. Рано или поздно без них это дело может закончиться сердечно-сосудистой катастрофой.

Давайте, поясняйте. У неё, кажется, уже элевация ST появилась.Или думаете, можно играть с атеросклерозом бесконечно ?

Но с жизнью мало совместимо, к сожалению.

Ну, замечательно, значит,что так смерть,что так смерть и выхода нет. А раз его нет,можно спокойно ждать сердечно-сосудистой катастрофы. Есть вот такой консенсус EAS от 2015 года и в нём есть алгоритм решения, между тем.

bobcat2врач

Что за бином Ньютона ? Повреждение миокарда-это тропонины, прежде всего.И при разграничении ОКС (с подъемом ST или без) они обязательны. При миокардитах там должны быть тоже хорошие такие значения.

Написал(а) bobcat2 05.01.2017 - 19:49 в теме Совместимость препаратов
bobcat2врач

Также есть понятие расширения показаний. Например, если у вас ИМТ 34, но не удалось снизить массу тела консервативными методами , вы просто испытываете психологический дискомфорт, и об этом есть заключение клинического психолога,то вы тоже имеете право на бариатрическое вмешательство.Так обстоит дело в Европе. Удаление части желудка замечательно избавляет как от способности неограниченно есть, так и от желания это делать, поскольку после данного вмешательства существенно меняются вкусовые пристрастия. Аналогичного эффекта нельзя добиться ни диетой, ни физическими упражнениями.

Написал(а) bobcat2 04.01.2017 - 12:53 в теме Побочные эффекты
bobcat2врач

Один ИМТ - необьективный показатель.

Это общепринятый объективный показатель оценки массы тела.

In clinical practice, the body fatness is usually estimated by BMI . BMI is calculated as measured body
weight (kg) divided by measured height squared (m 2 ). In adults (age over 18 years) obesity
is defined by a BMI 30 kg/m 2 and overweight (also termed pre-obesity) by a BMI between 25
and 29.9 kg/m 2

Для какого роста? 160 см.? 2 метра?

Для любого.

The most recent International Diabetes Federation (IDF) consensus defined central obesity (also known as visceral, android, apple-shaped or upper body obesity) in Europids as a WC of ≥ 94 cm in men and ≥ 80 cm in non-pregnant women.

European Guidelines for Obesity Management in Adults.2015 :

Если брать Россию,то хотят вот из этих документов European Guidelines for Obesity
Management in Adults 2015 , The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity 2015 , ACC/AHA Lifestyle Guidelines 2013,Dietary Guidelines for Americans 2015 сварить какую-то солянку и там будет вот так :

Но оценка ИМТ по ВОЗ там сохраняется.От ИМТ более 25 нужно избавляться.

ИМТ 34,3.

А здесь уже можно начинать рассматривать бариатрическую хирургию.

Surgery should be considered for patients aged 18–60 years with a BMI ≥ 40.0 kg/m 2 or with BMI between 35.0 and 39.9 kg/m 2 and co-morbidities, in whom surgically induced weight loss is expected to improve the disorder

Еще и медикаменты есть для лечения ожирения,хотя набор их и эффективность ограничены.

Написал(а) bobcat2 04.01.2017 - 12:29 в теме Побочные эффекты
bobcat2врач

32 года, 87кг, 174 см

ИМТ 28.7.

Относительный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, страдающих избыточным весом и ожирением, сравним с вкладом в суммарный риск повышения уровня АД на 20 мм рт.ст.

Нужно сделать ИМТ менее 25.Да, еще нужно заменить окружность талии. И если она больше 94 см,а особенно больше 102 см--это еще больший риск. Плюс значимая дислипидемия. Судите сами, у вас ХС-неЛПВП =5.16 ммоль (!)

Написал(а) bobcat2 03.01.2017 - 17:51 в теме Побочные эффекты
bobcat2врач

Например:
ИС 10 / ВН 1 000 000
ИС 10 / ВН 300
Где-то встречал, что во втором случае риски возникновения оппортунистов меньше, чем в первом. Это правда или миф?

Например, в первом случае риски манифестации неходжскинской лимфомы больше, чем во втором.

Cumulative HIV viremia is an independent and strong predictor of AIDS‐related lymphoma among patients receiving HAART.

Cumulative HIV viremia during highly active antiretroviral therapy is a strong predictor of AIDS-related lymphoma. J Infect Dis. (2009) 200 (1): 79-87.

bobcat2врач

Итак, моя печальная история. Ок. Листаю Хофмана за 2013 год и на 42 стр.вижу, что некоторые врачи назначают для поднятия д3 до 100 000 МЕ в течение 8-10 недель. Ничтоже сумнящеся /а др.об'яснения жалобам, как стремительное падение уровня д3, нет/ начинаю в течение месяца доводить с 2 капель до 15 аквадетрима! В 1 капле - 5000 МЕ.

По 100 тыс в день? А кто вам рекомендовал такое ? Или вы фразу " некоторые назначают" восприняли как прямое руководство к действию ? Это худо.

Токсический Миокардит!!!

По всей вероятности, обычная история :ошибочный диагноз.

Кардиолог назначает милдронат

На мой вопрос инфекционисту как так, что д3 в крови таки норма, она ответила, что, видимо, это моя индив.особенность и мне, как одесситке, живущей в мск, все же лучше загорать.

И это обычная история : кардиолог, назначающий фуфломицины, инфекционист рекомендующий загорать.. всё это подтверждает уже известное : в России нет здравоохранения. В лучшем случае они лишь верно используют западные лекарства и технологии,а лучшие случаи далеко не правило,в худшем- назначают фуфломицины, ставят отсутствующие в МКБ диагнозы и далее по списку. Пациент мечется по веб-ресурсам, пытаясь выбрать верный ответ,но нередко не может этого сделать- ведь он не врач.

правда, атеросклероз аорты давно стоит/

Визуализированный любым способом атеросклероз- прямое и однозначное показание к статинам. Рано или поздно без них это дело может закончиться сердечно-сосудистой катастрофой.

bobcat2врач

В таком случае его риск выше при прочих равных, мужской пол-самостоятельный фактор риска.

bobcat2врач

Диета на ЛПНП почти не влияет.

Имеется ввиду,что диета как терапевтическое мероприятие на уровень атерогенных липидов влияет очень мало и в этом смысле рекомендация не имеет смысла. Стоит понимать диету как стиль питания,и не более. Но даже если вы станете вегетарианкой-сыроедкой, уровень ЛПНП изменится всего на несколько процентов. Основная часть атерогенных липидов синтезируется внутри- больше 90 %. Омега 3 снижают триглицериды, но не влияют на уровень ЛПНП, даже могут его повысить.

bobcat2врач

Результат апо В - 1,63 г/л, апо А - 1,37 г/л , липопротеин а - 0.

Смотрите, для скрининга ( т.е. у лиц с отсутствием установленного сердечно-сосудистого диагноза ) используются следующие параметры липидного спектра :

ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias 2016

от 26.05.16 (ДО ТЕРАПИИ) общий холестерин 5.32 ммоль/л, ЛПВП 1,44 ммоль/л, ЛПНП 3,95 ммоль/л, триглицириды 0,67
От 11.08.16 общий хол 5,4 лпвп 1,4 лпнп не делали
От 07.12.16 общий хол 7,3 лпвп 1,04 лпнп 6,49 глюкоза 5,85 триглиц 1,35.
Врач в московском цс говорит, что показатели высокие, но не зашкаливают , соблюдай диету , пей омега 3.

Липиды от этих омега 3 добавок не снижаются.Диета на ЛПНП почти не влияет.

У вас : 1) Запредельно высокий уровень ЛПНП 2). У вас глюкоза плазмы выше нормы,т.е. уже есть нарушение углеводного обмена. Наиболее логичный и обоснованный ход будет избавится от ингибитора протеазы с заменой его на ингибитор интегразы ( получить в МСК крайне сложно, на уровне фантастики) или,что более реально- ненуклеозидный ингибитор ( этравирин, рилпивирин). Кто-то на этом форуме на днях говорил,что в МГЦС закупили Эвиплеры много. Постарайтесь её выбить,это будет хорошая модицикация. Может и статины не понадобятся пока что.

Просить смены схемы или соглашаться пить всю жизнь статины?? Просто у меня и до терапии частенько холестерин повышался здорово , сейчас тем более ...

Ничего плохого в статинах нет. Всю жизнь.. у нас всё всю жизнь,хронические нарушения подлежат хронической коррекции.Этот термин, кстати, не такой ужасный, как "пожизненное" . Однако нужно идти последовательно- во-первых, и логичнее начать с замены ИП. Во-вторых, нужно смотреть не только липиды, но и общий уровень сердечно-сосудистого риска. ИМТ менее 25, отсутствие курения, регулярные физические нагрузки, уровень АД, функция почек (СКФ).

bobcat2врач

Калетру!!!, там, говорит,тоже есть бустер!

Там его слишком много, возникает две вероятные проблемы : 1) Скорее всего,добиться хорошей коррекции липидов на Калетре не удастся 2) Прилично повышается вероятность мышечных симптомов, связанных с большим увеличением плато статина в крови. 3) Это даже не вероятная проблема,а установленный факт- LPV/R довольно неблагоприятен к метаболическим делам, это один из наиболее негативных в этом смысле ИП .

Лучше,конечно,у больного такого профиля не использовать. В МГЦС, как я понимаю, несколько десятков инфекционистов. Это я к чему- может проще сменить этого врача на другого ? Возможно с другим будет общаться проще.Вам ведь что нужно, на самом деле не так много : сменить терапию. Вообще какая то странная позиция -Эвиплера есть,а Презисты 800 нет ?

Написал(а) bobcat2 24.12.2016 - 05:10 в теме Смена схемы — чего ожидать?
bobcat2врач

Ритонавир при назначении схемы почему-то сразу врач исключил и сейчас отказывается обсуждать,хотя проблем по наличию в СЦ нет.

Бездоказательное утверждение кого угодно, независимо от регалий, не является аргументом.Тем более,что и аргументов, видимо не представляется никаких.

терапевт в пол-ке и инфекционист в СЦ в один голос говорят-почки для 63 лет на зависть(и рекомендует присмотреться к Эвиплере в качестве замены)

На самом деле градация риска дальнейшего прогресса ХБП такая :

Т.е. помимо СКФ нужно считать соотношение альб/креа ( в первой утренней порции мочи ) для точного стадирования ХБП.

СКФ по формуле: рост,вес,возраст,креатинин и по пробе Реберга одинаково получились,значит цифре 55 можно доверять и не брать в схему Тенофовир.

Это просто лишний фактор. Реатаз, кстати-тоже, даже больший, чем тенофовир. Лучше бы с почки снять то,что может её напрягать.Насчёт коррекции доз TDF и 3TC при снижении СКФ менее 50 :

Посоветуете сдать в СМД: Определение резистентности ВИЧ к ингибиторам протеазы и обратной транскриптазы. (в СЦ сказали,что нет реактивов).

Слишком малый диапазон значений виремии, скорее всего генотипирование не будет успешным. Логичнее так : либо усилить ИП ритонавиром ( например,с заменой неусиленного Реатаза на Презисту 800/100 ), либо если рассмотреть долутегравир,это было бы вообще замечательно. Но вряд ли последнее доступно в России за счет спидцентра, а вот Презиста скорее всего может быть доступна ( уговорить, удачно договорится с врачом и т.д.). Правда,с ритонавиром и статинами- придется пересматривать дозу статинов, уходить на меньшие дозы, например, если это был аторвастатин,с ритонавиром 100 мг- сразу снижение до 10 мг,а уже потом, под контролем, поднимать.. Видите, не так просто.

И по нефропатии- вопрос, насколько он контролирует гликемию ( HbA1c ? ) и получает ли эффективную нефропротекцию.

Написал(а) bobcat2 21.12.2016 - 00:27 в теме Смена схемы — чего ожидать?
bobcat2врач

а почему вообще так трудно вырабатываются антитела к HBs при гепатите В, то есть при активной фазе заболевания что-то блокирует выработку антител именно к этому антигену?

Если уже есть хроническая HBV инфекция, то никаких anti-Hbs быть не может. А если вдруг будут-это будет сероконверсия,с исчезновением HbsAg.Случается такое, но редко, прогнозировать это невозможно.

По-моему, я ее уже где-то видела.

Да,я копировал в несколько мест сразу.

Написал(а) bobcat2 16.12.2016 - 20:51 в теме Гепатит В + С + D + ВИЧ
bobcat2врач

Давайте тогда сажать за любую чушь

Уже давно сажают за любую чушь. На самом деле воздух из России уходит довольно медленно, но неотвратимо. Многие этого в суете не замечают, пока нехватка кислорода не коснется лично его. В виде запрета спектакля, или отъема бизнеса, или уголовного дела за перепост статьи. Думаю, вполне реально начало откровенной охоты на ведьм. Сама система вообщем то уже готова.

Написал(а) bobcat2 16.12.2016 - 20:49 в теме Разбор аргументов ВИЧ-дениалистов