bobcat2

Аватар пользователя bobcat2

Личные данные

Реальное имя
Алексей
Пол
Мужской
Страна
Россия
Город
Санкт-Петербург
Я являюсь профессионалом в области здравоохранения
Дополнительная информация


История

Время участия
5 лет 43 недели

Комментарии пользователя

bobcat2врач

И не пишут на форумах – ну, а о чем писать?

А самое главное- зачем ? Меньше знают- спокойней спят.Не нужно им этого знать.

bobcat2врач

Все только советовали продолжать его пить, и увеличивать дозу! При том, что у нее на руках был анализ с повышенным кальцием!!!

Что касается лично меня, то да,я рекомендую держать титр больше 50 нг/л, но меньше 100 нг. Обоснование можете посмотреть в руководстве, оно на русском языке, там всё как положено,с общепринятой шкалой обоснования и доказательности. Висит в стартовом топике, можно прямо на веб-странице смотреть. Заодно посмотрите, пожайлуста, есть ли там рекомендация рутинно мониторировать кальций.

приехала скорая, сделали ЭКГ и там увидели токсический миокардит, перенесенный на ногах. Потом у кардиолога - подтверждение диагноза.

Невозможно поставить данный диагноз по ЭКГ.

Потом у кардиолога - подтверждение диагноза.

Да,в России можно написать любую пургу и ничего не будет. Поэтому у вас всё так, как оно есть.А потом можно назначить пакет фуфломицинов и тоже ничего не будет. Еще и денег заплатите.

В следующей серии напомню историю взаимоотношений тети Сони и статинов. Тоже занимательно.

Что это за вещание от третьего лица?

И кстати, как это меняет вот это :

Визуализированный любым способом атеросклероз- прямое и однозначное показание к статинам. Рано или поздно без них это дело может закончиться сердечно-сосудистой катастрофой.

Давайте, поясняйте. У неё, кажется, уже элевация ST появилась.Или думаете, можно играть с атеросклерозом бесконечно ?

Но с жизнью мало совместимо, к сожалению.

Ну, замечательно, значит,что так смерть,что так смерть и выхода нет. А раз его нет,можно спокойно ждать сердечно-сосудистой катастрофы. Есть вот такой консенсус EAS от 2015 года и в нём есть алгоритм решения, между тем.

bobcat2врач

Что за бином Ньютона ? Повреждение миокарда-это тропонины, прежде всего.И при разграничении ОКС (с подъемом ST или без) они обязательны. При миокардитах там должны быть тоже хорошие такие значения.

Написал(а) bobcat2 05.01.2017 - 19:49 в теме Совместимость препаратов
bobcat2врач

Также есть понятие расширения показаний. Например, если у вас ИМТ 34, но не удалось снизить массу тела консервативными методами , вы просто испытываете психологический дискомфорт, и об этом есть заключение клинического психолога,то вы тоже имеете право на бариатрическое вмешательство.Так обстоит дело в Европе. Удаление части желудка замечательно избавляет как от способности неограниченно есть, так и от желания это делать, поскольку после данного вмешательства существенно меняются вкусовые пристрастия. Аналогичного эффекта нельзя добиться ни диетой, ни физическими упражнениями.

Написал(а) bobcat2 04.01.2017 - 12:53 в теме Побочные эффекты
bobcat2врач

Один ИМТ - необьективный показатель.

Это общепринятый объективный показатель оценки массы тела.

In clinical practice, the body fatness is usually estimated by BMI . BMI is calculated as measured body
weight (kg) divided by measured height squared (m 2 ). In adults (age over 18 years) obesity
is defined by a BMI 30 kg/m 2 and overweight (also termed pre-obesity) by a BMI between 25
and 29.9 kg/m 2

Для какого роста? 160 см.? 2 метра?

Для любого.

The most recent International Diabetes Federation (IDF) consensus defined central obesity (also known as visceral, android, apple-shaped or upper body obesity) in Europids as a WC of ≥ 94 cm in men and ≥ 80 cm in non-pregnant women.

European Guidelines for Obesity Management in Adults.2015 :

Если брать Россию,то хотят вот из этих документов European Guidelines for Obesity
Management in Adults 2015 , The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity 2015 , ACC/AHA Lifestyle Guidelines 2013,Dietary Guidelines for Americans 2015 сварить какую-то солянку и там будет вот так :

Но оценка ИМТ по ВОЗ там сохраняется.От ИМТ более 25 нужно избавляться.

ИМТ 34,3.

А здесь уже можно начинать рассматривать бариатрическую хирургию.

Surgery should be considered for patients aged 18–60 years with a BMI ≥ 40.0 kg/m 2 or with BMI between 35.0 and 39.9 kg/m 2 and co-morbidities, in whom surgically induced weight loss is expected to improve the disorder

Еще и медикаменты есть для лечения ожирения,хотя набор их и эффективность ограничены.

Написал(а) bobcat2 04.01.2017 - 12:29 в теме Побочные эффекты
bobcat2врач

32 года, 87кг, 174 см

ИМТ 28.7.

Относительный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, страдающих избыточным весом и ожирением, сравним с вкладом в суммарный риск повышения уровня АД на 20 мм рт.ст.

Нужно сделать ИМТ менее 25.Да, еще нужно заменить окружность талии. И если она больше 94 см,а особенно больше 102 см--это еще больший риск. Плюс значимая дислипидемия. Судите сами, у вас ХС-неЛПВП =5.16 ммоль (!)

Написал(а) bobcat2 03.01.2017 - 17:51 в теме Побочные эффекты
bobcat2врач

Например:
ИС 10 / ВН 1 000 000
ИС 10 / ВН 300
Где-то встречал, что во втором случае риски возникновения оппортунистов меньше, чем в первом. Это правда или миф?

Например, в первом случае риски манифестации неходжскинской лимфомы больше, чем во втором.

Cumulative HIV viremia is an independent and strong predictor of AIDS‐related lymphoma among patients receiving HAART.

Cumulative HIV viremia during highly active antiretroviral therapy is a strong predictor of AIDS-related lymphoma. J Infect Dis. (2009) 200 (1): 79-87.

bobcat2врач

Итак, моя печальная история. Ок. Листаю Хофмана за 2013 год и на 42 стр.вижу, что некоторые врачи назначают для поднятия д3 до 100 000 МЕ в течение 8-10 недель. Ничтоже сумнящеся /а др.об'яснения жалобам, как стремительное падение уровня д3, нет/ начинаю в течение месяца доводить с 2 капель до 15 аквадетрима! В 1 капле - 5000 МЕ.

По 100 тыс в день? А кто вам рекомендовал такое ? Или вы фразу " некоторые назначают" восприняли как прямое руководство к действию ? Это худо.

Токсический Миокардит!!!

По всей вероятности, обычная история :ошибочный диагноз.

Кардиолог назначает милдронат

На мой вопрос инфекционисту как так, что д3 в крови таки норма, она ответила, что, видимо, это моя индив.особенность и мне, как одесситке, живущей в мск, все же лучше загорать.

И это обычная история : кардиолог, назначающий фуфломицины, инфекционист рекомендующий загорать.. всё это подтверждает уже известное : в России нет здравоохранения. В лучшем случае они лишь верно используют западные лекарства и технологии,а лучшие случаи далеко не правило,в худшем- назначают фуфломицины, ставят отсутствующие в МКБ диагнозы и далее по списку. Пациент мечется по веб-ресурсам, пытаясь выбрать верный ответ,но нередко не может этого сделать- ведь он не врач.

правда, атеросклероз аорты давно стоит/

Визуализированный любым способом атеросклероз- прямое и однозначное показание к статинам. Рано или поздно без них это дело может закончиться сердечно-сосудистой катастрофой.

bobcat2врач

В таком случае его риск выше при прочих равных, мужской пол-самостоятельный фактор риска.

bobcat2врач

Диета на ЛПНП почти не влияет.

Имеется ввиду,что диета как терапевтическое мероприятие на уровень атерогенных липидов влияет очень мало и в этом смысле рекомендация не имеет смысла. Стоит понимать диету как стиль питания,и не более. Но даже если вы станете вегетарианкой-сыроедкой, уровень ЛПНП изменится всего на несколько процентов. Основная часть атерогенных липидов синтезируется внутри- больше 90 %. Омега 3 снижают триглицериды, но не влияют на уровень ЛПНП, даже могут его повысить.

bobcat2врач

Результат апо В - 1,63 г/л, апо А - 1,37 г/л , липопротеин а - 0.

Смотрите, для скрининга ( т.е. у лиц с отсутствием установленного сердечно-сосудистого диагноза ) используются следующие параметры липидного спектра :

ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias 2016

от 26.05.16 (ДО ТЕРАПИИ) общий холестерин 5.32 ммоль/л, ЛПВП 1,44 ммоль/л, ЛПНП 3,95 ммоль/л, триглицириды 0,67
От 11.08.16 общий хол 5,4 лпвп 1,4 лпнп не делали
От 07.12.16 общий хол 7,3 лпвп 1,04 лпнп 6,49 глюкоза 5,85 триглиц 1,35.
Врач в московском цс говорит, что показатели высокие, но не зашкаливают , соблюдай диету , пей омега 3.

Липиды от этих омега 3 добавок не снижаются.Диета на ЛПНП почти не влияет.

У вас : 1) Запредельно высокий уровень ЛПНП 2). У вас глюкоза плазмы выше нормы,т.е. уже есть нарушение углеводного обмена. Наиболее логичный и обоснованный ход будет избавится от ингибитора протеазы с заменой его на ингибитор интегразы ( получить в МСК крайне сложно, на уровне фантастики) или,что более реально- ненуклеозидный ингибитор ( этравирин, рилпивирин). Кто-то на этом форуме на днях говорил,что в МГЦС закупили Эвиплеры много. Постарайтесь её выбить,это будет хорошая модицикация. Может и статины не понадобятся пока что.

Просить смены схемы или соглашаться пить всю жизнь статины?? Просто у меня и до терапии частенько холестерин повышался здорово , сейчас тем более ...

Ничего плохого в статинах нет. Всю жизнь.. у нас всё всю жизнь,хронические нарушения подлежат хронической коррекции.Этот термин, кстати, не такой ужасный, как "пожизненное" . Однако нужно идти последовательно- во-первых, и логичнее начать с замены ИП. Во-вторых, нужно смотреть не только липиды, но и общий уровень сердечно-сосудистого риска. ИМТ менее 25, отсутствие курения, регулярные физические нагрузки, уровень АД, функция почек (СКФ).

bobcat2врач

Калетру!!!, там, говорит,тоже есть бустер!

Там его слишком много, возникает две вероятные проблемы : 1) Скорее всего,добиться хорошей коррекции липидов на Калетре не удастся 2) Прилично повышается вероятность мышечных симптомов, связанных с большим увеличением плато статина в крови. 3) Это даже не вероятная проблема,а установленный факт- LPV/R довольно неблагоприятен к метаболическим делам, это один из наиболее негативных в этом смысле ИП .

Лучше,конечно,у больного такого профиля не использовать. В МГЦС, как я понимаю, несколько десятков инфекционистов. Это я к чему- может проще сменить этого врача на другого ? Возможно с другим будет общаться проще.Вам ведь что нужно, на самом деле не так много : сменить терапию. Вообще какая то странная позиция -Эвиплера есть,а Презисты 800 нет ?

Написал(а) bobcat2 24.12.2016 - 05:10 в теме Смена схемы — чего ожидать?
bobcat2врач

Ритонавир при назначении схемы почему-то сразу врач исключил и сейчас отказывается обсуждать,хотя проблем по наличию в СЦ нет.

Бездоказательное утверждение кого угодно, независимо от регалий, не является аргументом.Тем более,что и аргументов, видимо не представляется никаких.

терапевт в пол-ке и инфекционист в СЦ в один голос говорят-почки для 63 лет на зависть(и рекомендует присмотреться к Эвиплере в качестве замены)

На самом деле градация риска дальнейшего прогресса ХБП такая :

Т.е. помимо СКФ нужно считать соотношение альб/креа ( в первой утренней порции мочи ) для точного стадирования ХБП.

СКФ по формуле: рост,вес,возраст,креатинин и по пробе Реберга одинаково получились,значит цифре 55 можно доверять и не брать в схему Тенофовир.

Это просто лишний фактор. Реатаз, кстати-тоже, даже больший, чем тенофовир. Лучше бы с почки снять то,что может её напрягать.Насчёт коррекции доз TDF и 3TC при снижении СКФ менее 50 :

Посоветуете сдать в СМД: Определение резистентности ВИЧ к ингибиторам протеазы и обратной транскриптазы. (в СЦ сказали,что нет реактивов).

Слишком малый диапазон значений виремии, скорее всего генотипирование не будет успешным. Логичнее так : либо усилить ИП ритонавиром ( например,с заменой неусиленного Реатаза на Презисту 800/100 ), либо если рассмотреть долутегравир,это было бы вообще замечательно. Но вряд ли последнее доступно в России за счет спидцентра, а вот Презиста скорее всего может быть доступна ( уговорить, удачно договорится с врачом и т.д.). Правда,с ритонавиром и статинами- придется пересматривать дозу статинов, уходить на меньшие дозы, например, если это был аторвастатин,с ритонавиром 100 мг- сразу снижение до 10 мг,а уже потом, под контролем, поднимать.. Видите, не так просто.

И по нефропатии- вопрос, насколько он контролирует гликемию ( HbA1c ? ) и получает ли эффективную нефропротекцию.

Написал(а) bobcat2 21.12.2016 - 00:27 в теме Смена схемы — чего ожидать?
bobcat2врач

а почему вообще так трудно вырабатываются антитела к HBs при гепатите В, то есть при активной фазе заболевания что-то блокирует выработку антител именно к этому антигену?

Если уже есть хроническая HBV инфекция, то никаких anti-Hbs быть не может. А если вдруг будут-это будет сероконверсия,с исчезновением HbsAg.Случается такое, но редко, прогнозировать это невозможно.

По-моему, я ее уже где-то видела.

Да,я копировал в несколько мест сразу.

Написал(а) bobcat2 16.12.2016 - 20:51 в теме Гепатит В + С + D + ВИЧ
bobcat2врач

Давайте тогда сажать за любую чушь

Уже давно сажают за любую чушь. На самом деле воздух из России уходит довольно медленно, но неотвратимо. Многие этого в суете не замечают, пока нехватка кислорода не коснется лично его. В виде запрета спектакля, или отъема бизнеса, или уголовного дела за перепост статьи. Думаю, вполне реально начало откровенной охоты на ведьм. Сама система вообщем то уже готова.

Написал(а) bobcat2 16.12.2016 - 20:49 в теме Разбор аргументов ВИЧ-дениалистов
bobcat2врач

Рекомендация из нескольких источников - не менее 2 л воды в сутки. Это 8 стаканов в дополнение к жидкости, потребляемой с приёмами пищи.
Вопрос: 2 литра - это для всех, независимо от пола, возраста, массы тела ?

( Е.М. Шилов( ред) .Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия.Руководство для врачей.2012.,глава 10 "Профилактика ХБП", стр. 45 )

( Е.М. Шилов( ред) .Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия.Руководство для врачей.2012.,глава 9 "Организация скрининга", ст. 43. )

Наличие ВИЧ- фактор риска ХБП.

Вопрос: 2 литра - это для всех, независимо от пола, возраста, массы тела ?

Если точнее формулировать, то это суточный диурез должен быть больше 2 л ( соответственно, выпивать нужно несколько больше 2 л, т.к. часть воды выделяется с дыханием,потом и каловыми массами). Чем выше суточный диурез и чем он плавней, тем явственнее проявляется нефропротективный эффект. Для реализации этого нужно,чтобы чтобы суточный диурез превышал 2 литра,а еще лучше, 2.5 л. Одно из объяснений этого в том,что чем выше потребление воды, тем меньше содержание в плазме вазопрессина ( по принципу обратной связи). Вазопрессин, также как и альдостерон, обладает определенным профибротическим действием. Впервые эффект нефропротекции был показан на семейном поликистозе почек,это было довольно давно, потом он доказан на всех.

Противопоказаний к такому потреблению жидкости немного, те,кто имеют такие противопоказания, уже тяжелые больные.Так или иначе,они о своём питьевом режиме знают.

Написал(а) bobcat2 16.12.2016 - 18:45 в теме Тенофовир и почки
bobcat2врач

всмысле сахарный диабет нельзя вылечить?

В смысле,да.

Почему?
СД 2 типа – необратимое нарушение углеводного обмена , вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и
относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее

Вести ликбез такого рода на страницах этого форума нет смысла,для этого существуют соответствующие материалы.

Написал(а) bobcat2 16.12.2016 - 16:40 в теме ВИЧ и диабет
bobcat2врач

Я Экватор принимаю от давления. Правда, редко, если уж подскакивает.

Ключевая ошибка в том,что лечение АГ должно быть непрерывным. Приём время от времени гипотензивных не снижает ни вероятность развития осложнений гипертензии, ни смертность. Иначе говоря, эпизодический приём гипотензивных вообще смысла не имеет.

Написал(а) bobcat2 16.12.2016 - 14:52 в теме Совместимость препаратов
bobcat2врач

Есть вот такая ссылка.Диагностика и лечение ранних нарушений углеводного обмена в общетерапевтической практике (методические рекомендации),ГНИЦ ПМ.2011. Там описание методики теста точное.

этот сахарный диабет, то можно вылечить его к примеру связкой препаратов понижающих сахар, при условии если терапия брошена? Ведь сахар повышается исключительно на терапии, то если ее бросить, и лечить сд2 типа, то он сойдет на нет?

Вылечить СД нельзя, его можно только непрерывно лечить. Как и ВИЧ, вобщем то,только всё сложнее.

А ВИЧ- ну он у вас уже есть,это факт. Его нужно непрерывно лечить,это факт. Что можно сделать : можно не потреблять ставудина и диданозина , обеспечить себе более-менее метаболически безопасную терапию, высокий уровень физической нагрузки снижает риск СД в 2 раза примерно :

Написал(а) bobcat2 15.12.2016 - 07:42 в теме ВИЧ и диабет
bobcat2врач

Для информации- при СКФ < 50 ламивудин и тенофовир ( TDF) уже требуют уменьшения дозы.

Написал(а) bobcat2 15.12.2016 - 04:55 в теме Смена схемы — чего ожидать?
bobcat2врач

с нормальной функцией почек СКФ 55

СКФ 55, если этот диапазон значений воспроизводится,это не нормальная функция почек,а ХПН. По идее, нужно стоять на учёте в нефрологическом центре,т.к. на таких стадиях оно уже может быстрее прогрессировать.

в виде нейропатии

Диабетической ?

Ну и по упрощению режима, есть ряд типичных вопросов,которые надо задавать, вот такие вопросы:

И сразу первый же вопрос сверху . LLV имеет место. Т.е. какие-то мутации наверняка уже есть, не даст ли оно отскок ? Я вот не знаю. А давайте тыкнем наугад ? Может, и ничего не будет. А может и будет. Было бы логичней рассматривать добавление бустера и замену ИП на усиленный ритонавиром ИП ( на статине даже выиграть можно по липидам, если ИП со 100 мг ритонавира ). Либо, если это заведомо с более высоким генетическим порогом препарат, например долутегравир,то без вопросов. Мне так кажется. Может, будут другие мнения.

, а если состояние кардинально улучшится перейти на самообеспечение Эвиплерой или чем то подобным.

Кардинально улучшится состояние ? С СКФ <60-это одно состояние,а с СКФ < 40- будет уже немножко другое. Плюс ИБС еще.

Написал(а) bobcat2 15.12.2016 - 00:15 в теме Смена схемы — чего ожидать?
bobcat2врач

Точки должно быть 2-натощак и через 120 мин . Некоторые лаборатории от себя навешивают еще одну или две ( через 60 мин, через 90 мин ). Никакого смысла это не имеет,кроме честного отъема денег.

Написал(а) bobcat2 14.12.2016 - 23:36 в теме ВИЧ и диабет
bobcat2врач

добиться сероконверсии по В?

Это практически невозможно. Явление настолько редкое, что ожидать его или прогнозировать невозможно. Но вот здесь она произошла.Хотя название громкое и анализ в статье неплохой, но абсолютное число таких случаев ничтожно. А какой генотип HBV у вас ?

Long-term Therapy of Chronic Delta Hepatitis With Peginterferon Alfa.Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(1):93-104.

Статья о лечении HDV пегелированными интерферонами в течении длительного срока - до 5 (!) лет. Результаты неудовлетворительные, хотя был один счастливчик, у которого сероконверсия HBsAg наступила на 202 неделе терапии.

Выводы: лечение пегилированным интерфероном ( кто его еще даст в России за государственный счёт более 1 года? ) HDV более 1 года не улучшает результаты, хотя существуют отдельные пациенты, которые могут извлечь выгоду от лечения пегинтерфероном в течении более 1 года.

"Лечение хронического гепатита D пегинтерфероном в течении 5 лет, кажется, не повышает шансы успешного вирусологического клиренса HDV."

Написал(а) bobcat2 13.12.2016 - 23:27 в теме Гепатит В + С + D + ВИЧ
bobcat2врач

возможно ли заменить вальсакор на один из следующих препаратов такие как атаканд(кандесартан), микардис(телмисартан), обращаю внимание на препарат зокардис(зофеноприл).

И еще :заменить можно любой сартан на любой сартан или на иАПФ, но без диуретика успеха особого не будет, чаще всего. Вообще, диуретик должен был быть с самого начала. ИБС,значит и дисфункция миокарда и ХСН есть-стало быть, торасемид показан. Хотя бы в минимальной дозе, но показан для уменьшения объемной перегрузки.А если еще и проблемы с контролем АД- то показан без вопросов.

Написал(а) bobcat2 13.12.2016 - 17:37 в теме Ишемическая болезнь сердца
bobcat2врач

Тактику действий я написал выше :

http://arvt.ru/forum/misc/common-hiv-qna/IHD#comment-104510

1) Для начала, нужно достигнуть потолка по валсартану- 320 мг/ сут ( 160 мг Х 2)
2) Затем, при не достижении целевых цифр, добавлять диуретик. Тиазидный или торасемид. Лучше второе.

Вот такой краткосрочный план.

См. далее http://arvt.ru/forum/misc/common-hiv-qna/IHD#comment-104560

Написал(а) bobcat2 12.12.2016 - 17:45 в теме Ишемическая болезнь сердца