bobcat2

Аватар пользователя bobcat2

Личные данные

Реальное имя
Алексей
Пол
Мужской
Страна
Россия
Город
Санкт-Петербург
Я являюсь профессионалом в области здравоохранения
Дополнительная информация


История

Время участия
6 лет 18 недель

Комментарии пользователя

bobcat2врач

Вроде бы я геде-то видел, что при длительном приеме повышается ЛПВП

С ИБС ? Ни разу такого не видел.

Формальные цели статинотерапии для очень высокого риска на 10 мг розува достигнуты- у вас ЛПНП < 1.8 ммоль/л, ХС-неЛПВП <2.6 ммоль/л.

Скажите, а если попробовать минимальные дозировки? Например: телмиста 20мг один раз в день(в обед)? Или даже полтаблетки (10мг)? Все равно будет слишком сильно?

Таблетка не дробится.Минимальная дозировка 40 мг.

Лучше всего если 25мг+50мг+25мг, но только если я даю.
Как только я в отъезде- она путается в дозировках и еще хуже.
У коморбидного больного из идеи вообще однократного приёма гипотензивных ничего особо хорошего не выйдет, лекарства все равно придется принимать 2 раза в день-утром b-блокатор,а антагонист рецепторов к ангиотензину 2- вечером. А АД/пульс кто будет измерять ? Значит нужен помощник на время отъезда.Социального работника подключить?

Давление обычно: утром 100/65, днем 120/70

Я бы всё же отмониторировался, низковатое АД ведь ? Да,это неудобно, и это дополнительные расходы, но больше неудобства, чем расходов, однако это снимает сразу ряд вопросов и действовать можно более уверенно.

Написал(а) bobcat2 26.07.2017 - 17:21 в теме Особенности национальной кардиологии
bobcat2врач

Украина как раз и есть демократия-, слабая демократия, т.к. за этим базовым критерием есть еще ряд условий. Но по базовому критерию- демократия.Есть конкурентность политического поля= демократия.Россия- не демократия.

без понимания этих базовых моментов люди не в состоянии создавать массовый запрос на те изменения, что меняют страны.

Так запрос на перемены должен формировать достаточный по численности класс, который в них заинтересован. Откуда ему взяться ? Царь (генсек, президент), церковь (партия, мавзолей, клятва пионера), бояре, охранка, опричники, холопы (рабы). В Раше так было всегда. Поколение 70-80х предъявлять претензии российскому государству уже не способно, у них всё есть по минимуму и менять они ничего не хотят. Молодёжь не хочет быть Цукербергами, они хотят в Газпром, налоговую, полицию, хотят быть чиновниками. Та молодежь,кто хочет что-то менять, сразу смотрит в Европу, учится и уезжает.
Потапенко: не только наши дети, но и дети наших детей будут рабами, шансы на изменения равны 0.

Ничего не изменится еще в течении многих десятилетий, если вообще когда-либо изменится. Да вы и сами это понимаете.

Вот только изменения в обществе лимитируются не верхами, а низами.

Может быть и иначе.Типичный пример- бархатные революции конца 80-Х :элиты были настроены на серьезные перемены,хотели европейского выбора, за старые порядки цеплялась лишь узкая группа номенклатуры,которые потеряли власть, как только Горбачев отказался защищать их советскими танками от их же народа. Иначе говоря, перемены были результатом действий не низов,а тех, кто был наверху. В России запроса на демократизацию у верхов нет и быть не может, потому что демократизация приведёт к тому,что фсбшная верхушка лишится власти и однозначно- лишится свободы.А вот дети детей уже будут свободными людьми, в свободных странах-если уедут. Не уедут= будут такими же: совки себя воспроизводят, несмотря на то,что СССР давно нет.

Написал(а) bobcat2 26.07.2017 - 17:04 в теме Перспективы полной победы над ВИЧ
bobcat2врач

Здесь нет режима подписки на тему- когда при новых сообщениях в теме приходит уведомление на e-mail,поэтому фактически наиболее видна тема, пока она висит в топе.

лориста-100мг (по 50мг днем в районе 15.00 и 50мг перед сном)

Так неправильно.Правильно : приём через одинаковые промежутки времени ( утро/вечер).С лозартаном я работал уже очень давно, это вообще самый первый сартан, появившийся на рынке,сегодня его преимущество разве что дешевизна, других особо не вижу. Телмисартан вы с таким низким АД можете не выдержать, он значимо помощнее. Гипотензии быть не должно.

Давление обычно: утром 100/65, днем 120/70, вечером 130/70. Пульс в среднем -65. Иногда (приблизительно 1 раз в неделю) бывают скачки до 150 верхнее, в основном вечером.

Субъективное впечатление- системное АД низкое, для объективизации нужно мониторирование (ЭКГ+АД) в течении суток.

ИБС то ставят, то нет но аспирин все же принимает.

Так она не двигается наверное, поэтому за счет b-блокатора и снижения привычной физической активности порог ишемии повышается. Сделать стрессЭхо с добутамином - и вот она ваша ИБС, никуда не делась.Сердечная недостаточность тоже никуда не делась.У них тоже самое примерно : ухудшение течения ХСН- бессознательное снижение привычного объема движений создаёт ложное впечатление об "улучшении симптомов".

А именно розувастатин заменить на питавастатин

А смысл?

Написал(а) bobcat2 24.07.2017 - 03:21 в теме Особенности национальной кардиологии
bobcat2врач

еще лет 10 и останется только им завидовать.

Make Russia great again от Якова Миркина. Самое интересное,что это всем известно,но делать этого никто не собирается, по понятным причинам.

bobcat2врач

А еще можно напомнить также,что после уничтоженного российскими бомбарировками Алеппо 1.5 миллиарда суннитов ненавидят русских. Потерявшие родных, близких, детей,этим людям уже больше нечего терять.

Написал(а) bobcat2 04.07.2017 - 19:42 в теме Прошу совета по терапии
bobcat2врач

Курс Tesamorelinа в какую сумму обойдется?

Не знаю.

Просто при отсутствии лишних калорий, сгорает обычный жир, если он уйдёт, то , думаю дойдёт очередь и до висцелярного

Растянутая брюшная стенка никуда не денется, хоть что угодно пейте.Результат хирургии- гораздо лучше в любом случае. А уже потом можно и тренировками отшлифовать и закрепить.

bobcat2врач

Проблема толком не изучена, лекарство не придумано.

Лекарство простое : метаболически безопасная схема на основе ингибиторов интегразы + частичная липосакция и пластика передней брюшной стенки,это очень эффективно.Можно пару ребер еще удалить заодно, прочность скелета не изменится ничуть, но стройнее будете. Вобщем, что-нибудь тысяч на 700 руб. рассчитывайте или чуть более. Красота требует жертв.

bobcat2врач

Очередного разочарования пост...

Похоже, пост как case study российской медицины.

«На собеседовании 3 врача.
Первая - молодая доктор из региона. Приехала покорять Москву. Невролог. За плечами три года работы в поликлинике и в больнице районного значения. Знаний не просто нет, их никогда не было. Препараты аспирина - антикоагулянты; внутримышечное введение НПВС предпочтительнее перорального из-за меньшего воздействия на желудок; головных болей всего 5 вариантов и так далее; 5 типов инсульта вспоминали минут 15, но вспомнили только один. Она не виновата. Ее так учили. Сначала в ВУЗе, потом в больнице.

Вторая - опытный педиатр с 30-летним стажем. Знания примерно на том же уровне. Регулярно посещает конференции и всеразличные семинары. Лечит ОРВИ интерферонами (гриппферон, кипферон, виферон) в нос. Анаферон тоже можно. Он ведь точно безопасный. Пусть гомеопатия, зато мамам спокойно. Не антибиотик главное... Привики по индивидуальному графику, а лучше вообще без них. Она тоже не виновата. Ее тоже плохо учили. Сначала в ВУЗе, потом в ординатуре, потом на курсах усовершенствования раз в пять лет, потом на конференциях и семинарах с проплаченными лекциями.

Третий - врач общей практики. Работает уже 7 лет. Врач в самом рассвете сил. Знания на очень низком уровне. Может отличить антиагреганты от антикоагулянтов; слышал про статины (хороший препарат, жалко, что печень портит); даже примерно представляет себе принципы дифференциальной диагностики болей в спине. Любимый препарат - кагоцел. Считает, что он помогает не только от вирусов, но и от бактерий и его можно использовать вместо антибиотика (откуда он это взял? Утверждает, что какой-то профессор на лекции говорил). Работает в компании, которая осуществляет дистанционные консультации. Один из лучших сотрудников по отзывам пациентов. Хочется реальных живых пациентов... И он не виноват. Его тоже не смогли научить. А может виноват и прогуливал занятия. Но как он тогда сдал экзамен и получил сертификат?
Так и получается, что никто особо не виноват, а на работу взять некого... А самое главное, что учиться никто из них не хочет. Специально спрашивал. Все хотят работать и деньги зарабатывать.Морали не будет.»

https://www.facebook.com/pavel.brand.5/posts/1202860119823751

Написал(а) bobcat2 22.06.2017 - 00:16 в теме БАДы при ВИЧ
bobcat2врач

Сиалис 5 мг-это дозировка, предназначенная для ежедневного приёма, т.е. для регулярной половой жизни. 20 мг-дозировка для нерегулярной половой жизни. Разница между ним в том,что первая корректирует более мягко и плавно,но и эффект ежедневного приёма более стойкий, чем-то очень похож на нормальный физиологический.

bobcat2врач

Мне кажется, ралтегравир даже был несколько более удачным препаратом- на нем не было повышения креатинина, не было жалоб на цнс. Долутегравир только за счет цены он и выигрывает,да и то.. применимо лишь в условиях самообеспечения и к хорошо зафинансированному здравоохранению не относится. В любом случае и то и другое отличный выбор.
у нас в Екатеринбурге видимо проблемы с препаратами!(

Сообщают,что да.

Написал(а) bobcat2 13.06.2017 - 13:25 в теме Чем снизить АЛТ?
bobcat2врач

Я имела в виду, что по результатам ЭКГ заподозрили ишемические изменения миокарда,о чем мне и сказали, а после Холтера заключили, что изменения ST, вероятно, с ишемией не связаны.

Для исключения или подтверждения ИБС нужны совсем другие методы:

Написал(а) bobcat2 11.06.2017 - 02:51 в теме Снижение слуха и АРВТ
bobcat2врач

Холтер не подтвердил ИБС

Холтер-это не метод для диагностики ИБС.

Написал(а) bobcat2 10.06.2017 - 19:50 в теме Снижение слуха и АРВТ
bobcat2врач

У меня тоже холестерин выше 8. Прочитал и теперь думаю что купить - симгал, розувастатин или аторвастатин. А в какой дозировке и как его принимать? Посоветоваться тоже не с кем.

Для начала, нужно 3 вещи :
1) Ваша арв-схема
2) Базовые анализы- липидограмма, креатинфосфокиназа, АЛТ, креатинин, мочевая кислота, СРБ и глюкоза. Всё натощак.
3) Стратификация риска ССЗ, хотя бы примерная. Возраст, рост, вес, окружность талии, привычное АД и ЧСС, наличие установленного сердечно-сосудистого диагноза(да,нет), статус курения ( никогда не курил, бросил N лет назад, курение в настоящее время). Также можно ориентироваться на эту табличку :

Стоит знать,что даже определение вас в группу "низкого риска" не выявляет на 100% реальный риск.Риск ССЗ мы фактически оцениваем "здесь и сейчас". Ни одна шкала не предскажет точно,что с вами будет через 5 или 10 лет. Пример :
Мужчина 35 лет обратился за помощью к врачу-терапевту с жалобами на тянущие боли в правом подреберье. ИМТ составил 27 кг/м 2 , окружность талии 100 см. Уровень АД 130 и 80 мм рт.ст. При лабораторном обследовании: ОХ — 4 ммоль/л, ЛПНП — 4,4 ммоль/л, ЛПВП — 1,1 ммоль/л, ТГ — 1,7 ммоль/л. Уровень гликемии натощак 5,6 ммоль/л, уровень инсулина натощак — 9,64 мкЕд/мл. Индекс НОМА-ІR (Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance) составил 2,4 (пороговое значение для определения инсулинорезистентности более 2,77).Для установления метаболического синдрома необходимо по крайней мере 3 критерия согласно рекомендациям Международной федерации диабета [17]. Таким образом, перед нами пациент с абдоминальным ожирением без выраженных метаболических нарушений.


Важно, что при попытке стратификации пациента в одну из групп ССР по SCORE в соответствии с полученными данными он относился к группе низкого риска ССЗ. Это означало, что в ближайшие 10 лет риск смерти от ССЗ составлял менее 1%. Риск развития ИМ/инсульта, согласно шкале QRISK, составлял 8% — до 60 лет, 30% — до 95 лет. Забегая вперед, отметим, что наш пациент не принимал статины, не снизил массу тела и поступил к нам через 5 лет с клинической картиной впервые возникшей стенокардии

Пример можно считать типичным, поэтому копирую. Дополню, вот это бы было крайне желательною

Давайте возьмём 3 позиции,- тест на микроальбумин в моче ( сооотношение альбумин/креатинин в первой утренней порции мочи ), ЭхоКГ и допплер брахиоцефальных артериий. С допплером , правда, некоторые сложности- метод субъективен в том смысле,что качество данных сильно зависит от квалификации оператора и выполнением им протокола. Но это дешевле. Альтернатива : скрининг коронарного кальция методами КТ,этот метод от квалификации оператора не зависит,но дороже в 3-4 раза.Можете сделать- хорошо, не можете, тогда хотя бы базовые 3 пункта, без них рекомендации невозможны.

Написал(а) bobcat2 03.06.2017 - 00:40 в теме Статины
bobcat2врач

Я дам общий ответ.Если речь о guidlines,то это не догма,а систематизация доказанных знаний.Американские гайды, например, часто носят обзорный характер и бывает,что не являются даже руководством к действию,это лишь попытка направить практику в русло доказательной медицины. Основная цель создания guidlines в условиях США -это помощь практикующим врачам с сортировкой потока медицинской информации. А вот европейские гайды,наоборот,часто носят директивный характер. Да,далеко не вся современная медицинская практика evidence based.Те специальности,которые имеют дело с очень распространенными заболеваниями, могут себе позволить разработку и регулярное обновление гайдов основываясь на принципах доказательной медицины.Но многие стандарты лечения в значительном числе медицинских специальностей основаны на лучших результатах,достигнутых на сегодняшний день чисто эмпирически.Причем,во многих клинических дисциплинах проведение крупных РКИ для получения результатов высокого качества малореально. Тем не менее, нужно всегда стремиться к использованию надежных доказательств насколько, насколько возможно.

На всякий случай, отсылаю вас к простой книжке Основы доказательной медицины. Учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей.2010

Написал(а) bobcat2 01.06.2017 - 22:49 в теме БАДы при ВИЧ
bobcat2врач

Обычный дилер по этим, как их.. *мицинам , каких много. Ничего веселого нет. Обидного конечно тоже нет ничего,есть куда более обидные вещи.Например,

Или

Илья Фоминцев: 90% выпускников медвузов гарантированно убили бы своих пациентов

Написал(а) bobcat2 31.05.2017 - 20:21 в теме БАДы при ВИЧ
bobcat2врач

Есть еще третий мир.

bobcat2врач

Торасемид(Диувер) выводит калий?

Практически в незначимых объемах в дозах не более 10 мг/сут,в таком режиме почти никогда не вызывает гипокалиемии. Большие дозы- да, разумеется.

bobcat2врач

РС считаю тем же ВГТРК просто с другим знаком

Перефразируя одного блогера, скажем так, есть человечество, а есть Россия.В оригинале звучит более жестко, но смысл тот же. РС-это лишь символ свободного мира и не более того.

Что я делаю не так?

Тут я с вами расхожусь.Родившийся в тюремном бараке не обязан любить или даже вообще испытывать теплые чувства к этому бараку. Не докажешь тому,кто родился в тюрьме,что свободные люди живут на земле.Но самое главное, как мне кажется в том,что вы, вероятно, хотите какого-то улучшения для России, т.е. "улучшения условий содержания для заключённых", а я хочу для неё наказания и цивилизационного поражения, которое происходит уже сейчас и закончится отправкой на свалку истории. Вероятно, вы хотите чего-то хорошего для "этого народа", но он не заслуживает ровным счетом ничего хорошего из того, что вы в глубине души ему желаете. Да, и я верю в глобальную справедливость просто потому,что обычно она есть результирующая совершенных ошибок. Уйти от этого универсального механизма еще никому не удавалось.

Ремчуков- у него в России бизнес, поэтому приходится прогибаться- режим держит все без исключения российские медиа на поводке, и то,что поводок этот бывает разной длины, чуть длиннее у Ремчукова, принципиально ничего не меняет.Для меня определяющим являются не мысли,а публичная позиция, даже если за неё заплачено ценой бизнеса, свободы или жизни.Такие люди, безусловно есть. Они или убиты, или сидят, или в эмиграции. А Ремчуков обычный холуй, не более.Умный, но холуй. Того же порядка и в том же ряду ,что Познер и Кончаловский.

bobcat2врач

анализы от 26.04.: креатинин 98,8 мкмоль/л

Возраст 71 год, так? Итого, получается -CKD-EPI 50 мл/мин/1,73м2. Т.е. менее 60,что весьма нехорошо. Кроме того, почечная недостаточность явл. предиктором плохого контроля АД.Однако у вас еще и гипотензивная терапия неадекватная.
Таблетки группы сартанов больше не принимает,остановились на ингибиторах АПФ,никто не сказал,что совмещать запрещено.

Да, так. Далее, при СКФ менее 60 дозы всех иПАФ должны уменьшаться в 2 раз, а при СКФ менее 30- уменьшаться на 3/4 от исходной.У вас это не учитывается,как я понял. Лучше,с учетом ХПН, вообще перевести её или на фозиноприл или на телмисартан,они не требуют титрации в зависимости от СКФ-это по основе терапии. Второе- нет антагониста кальция- его нужно добавить. Есть такая комбинация амлодипина и телмисартана, "Твинста".Попробуйте вместо вашего коктейля, скажем "Твинста" 80/5 ( 80 мг телмисартан+ 5мг амлодипин),про вены я спросил к тому,что амлодипин нередко дает отёки стоп,это его обычная побочка, но её плохо переносят те,у кого есть флебиты, тромбофлебиты и т.п. Диуретик.. при СКФ менее 50 тиазидные диуретики уже перестают эффективно сбрасывать натрий, так что нужно переходить на петлевые- на торасемид, пусть в маленькой дозе, скажем 2.5 мг ( Тригрим есть 2.5 мг ). Ну вот вам примерные наброски гипотензивной схемы.Её можно усиливать,например, можно увеличить амлодипин - до 10 мг/сут и торасемид-до 10 мг/сут,а также добавлять в неё что-то еще, тот же моксонидин,но нужно помнить про СКФ . Через некоторое время СКФ надо переделать,что-нибудь недели через 2.

По моксонидину. Если он используется для хронической терапии- то все торговые марки примерно одинаковы. Если вы используете моксонидин для экстренного снижения АД при кризе, то это

1) должен быть только Физиотенз

2) для этих целей он применяется сублингвально ( под язык ). иные торговые марки для купирования криза не годятся

Да, забыл. Ещё нужно сдать мочевую кислоту, нередко при такой СКФ есть гиперурикемия и её купирование тоже дает некоторые вкусные моменты в виде облегчения контроля АД и замедления темпов падения СКФ.

мерц. аритмия

Антикоагулянты получает ?

холестерин тоже повышен,6,5.
Всем пациентам с высоким риском статины рекомендуются для снижения риска инфаркта/инсульта и смерти.

Написал(а) bobcat2 29.04.2017 - 19:33 в теме Особенности национальной кардиологии
bobcat2врач

Копать не надо.Гипертензию нужно лечить, начинать с блокаторов РААС- иАПФ (или сартанов)-это базовое.

Симгал уже ежедневно по 5 мг /привыкаю/,

Просто для сведения : уже визуализированный атеросклероз таким не остановить. Только потолок- аторва 80 мг или розува 40 мг и тогда, очень может быть,что..но без гарантии.

GAUSS-3: Evolocumab Cuts LDL-C in Statin-Intolerant Patients

Есть хорошая альтернатива статинам- ингибиторы PCSK9, но не для РФ- потому что в РФ нет страхового покрытия лекарственных средств,а 1000 долл./мес в РФ на лекарства в постоянном режиме смогут позволить себе единицы. Так что высокодозовые режимы статинов-это единственное,что может быть доступно на бюджетной основе для лечения заболеваний/состояний, в основе которых атеросклеротическое звено патогенеза.В стартовом посте указана одна из ключевых особенностей РФ- крайне низкая эффективность лечения статинами, в частности из-за недотитрации.

Написал(а) bobcat2 26.04.2017 - 13:02 в теме Особенности национальной кардиологии
bobcat2врач

Теперь рост давления идет примерно с 15 часов,несмотря на утренний прием антигипертензивных препаратов(лизиноприл,каптоприл,валсортан)сбивают давление на пару часов

Одновременное применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина 2 запрещено.

Пишу потому, что походы по всем более-менее авторитетным врачам нашего города и госпитализация в кард.отделении не дали результата. Уже более трех месяцев у мамы большие проблемы с высоким давлением,гипертензия у нее давно,но раньше давление как-то сбивалось

Возможно, есть частичная резистентность АД к получаемой терапии.

С венами на нижних конечностях проблем нет ? Перебирайтесь, пожайлуста вот в этот топик и напишите там последний креатинин и калий и что принимаете сейчас и в каких дозах, а также привычные цифры АД и ЧСС в течении дня. Допплерографию сосудов почек когда-нибудь делали ?

bobcat2врач

Или можно все списать на реатаз и больше не запивать метформин алкоголем?

Приём метформина с алкоголем может привести к лактаацидозу.

В период лечения пациентам следует избегать употребления алкоголя из-за риска развития лактат-ацидоза.

Написал(а) bobcat2 15.04.2017 - 10:15 в теме Терапия и алкоголь
bobcat2врач

полезных материалов по артериальной гипертензии?

В каком именно разрезе ? Можно начать с гайда ESC 2013 по артериальной гипертензии.

Продолжить можно этим

magnet:?xt=urn:btih:WIOHVSNPZ2GEZDNJRWH43JZ7ZP5ZHMNB

Написал(а) bobcat2 14.04.2017 - 22:39 в теме Особенности национальной кардиологии