Эффективность длительной терапии тенофовиром гепатита D у ВИЧ-инфицированных.

bobcat2врач

Актуальность темы. Вирус гепатита D ( HDV) вызывает самую тяжелую и опасную форму хронического вирусного гепатита. Мы изучили вопрос, возможна ли польза от длительной терапии тенофовиром у ВИЧ- инфицированных, имеющих гепатит D.

Методы. Ретроспективным образом анализированы данные о всех ВИЧ-инфицированных с гепатитом D,наблюдавшихся в нашей клинике с 2000 г. Уровни ДНК вируса гепатита B и РНК HDV измеряли при помощи готовых наборов. Стадию фиброза печени определяли методом эластографии.

Результаты. 19 пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и гепатитом D,у всех пациентов была обнаружена РНК HDV,а у 11- и ДНК HBV. После терапии тенофовиром в течении периода, медиана которого составила 58 мес,ДНК HBV не определялась ни у одного из участников,а у 10 ( 53 % ) также не определялась и РНК HDV. У 9 пациентов с определяемым уровнем РНК HDV медиана снижения РНК HDV составила 2.4 log коп/мкл. Из 10 пациентов,у которых РНК HDV не определялась,у 6 ( 60 % ) плотность печени уменьшилась более чем на 30 %. У остальных пациентов с определяемым уровнем РНК HDV плотность печени не изменилась ( p=0.003) . Сывороточный уровень поверхностного антигена вируса HBV ( HbsAg ) статистически значимо не снизился, однако у 3 пациентов HbsAg исчез ( у всех трёх также исчезла РНК HDV ).

Выводы. Длительная терапия тенофовиром приводит к полному подавлению ДНК HBV у ВИЧ-инфицированных, коинфицированных гепатитом D, кроме этого, значимо снижается уровень РНК HDV.Улучшение вирусологических параметров сопровождалось также уменьшением выраженности фиброза печени.

Введение.

Гепатит D развивается при условии,что в организме уже присутствует вирус гепатита B ( HBV ). Во всем мире гепатитом D инфицированы более 15 млн чел. Пути передачи HDV такие же, как и у HBV ,чаще всего заражение происходит половым путем или парентерально. Однако благодаря обширным программа вакцинации против HBV и поголовной ваккцинации детей в западных странах заболеваемость гепатитом D резко снизилась и в настоящее время случаи HDV инфекции отмечаются в основном из стран, эндемичных по гепатиту D.

Заражение HDV приводит к развитию самой тяжелой формы хронического вирусного гепатита, при этом специфического противовирусного лечения против гепатита D не существует, однако терапия пегилированным интефероном в течении как минимум, 1 года, приводит к снижению печёночных ферментов и снижает виремию HDV..Однако чаще всего улучшение носит временный характер и после прекращения терапии у большинства пациентов репликация HDV возобновляется. Надежды возлагают на пегинтеферонон-гамма,который переносится лучше , чем пегинтерферон-а и ингибиторы пренилирования. Посколькку для репликации HDV требуется HBsAg,а одно из мощнейших средств против HBV- тенофовир, мы попытались выяснит, может ли длительная терапия тенофовиром принести пользу ВИЧ-инфицированным, имеющим гепатит D.

Пациенты и методы.

В ретроспективный анализ были включены все пациенты с положительным тестом на HbsAg и антитела к HDV,наблюдавшиеся с 2000 г в крупной мадридской ВИЧ-клинике. Демографические характеристики, лабораторные параметры, клинические данные заносились в специально созданные для данного исследования индивидуальные регистрационные карты. Регистрировались следующие параметры : возраст, пол, группа риска, уровень ДНК HBV, генотип HDV, концентрация HbsAg в крови, наличие антител к HCV, уровень РНК HCV.В связи с тем,что исследование носило ретроспективный характер, те лабораторные параметры,которые не были раньше измерены, измерялись в ранее сохранённых образцах.

Сывороточный уровень РНК HDV определяли с помощью готового набора для RealTime PCR ( DIA.PRO,Diagnostic Bioprobes Srl, Австрия ) с порогом чувствительности теста 10 коп/мкл. Сывороточный уровень HbsAg определяли при помощи тест-системы ARCHITEST ( Abbott, Испания ) с диапазоном определения 0.05- 250 МЕ/мкл. Cывороточный уровень HBV ДНК измеряли методом RealTime PCR ( тест-система Abbott) c порогом чувствительности теста 10 МЕ/мкл. Генотипирование HBV проводили набором Inno-LiPA ( Innogenetics,Бельгия ), для генотипирования HDV- набор местного производства .

Выраженность фиброза печени определяли методом ультразвуковой эластографии ( FibroScan ), фирмы EchoSens, Франция. Фиброскан проводили опытные специалисты на одном и том же аппарате. Правую долю печени исследовали в положении лёжа на спине с максимально отведённой правой рукой. Результат оценивали на основании не менее 10 достоверных измерений. Исследования, в ходе которых соотношение достоверных и недостоверных измерений было меньше 0.7- исключались из анализа. Окончательный показатель плотности печени был отображён в виде медиана всех достоверных измерений в кПа . На основании данных исследований с участием пациентов с гепатитом С,в том числе с коинфекцией ВИЧ/гепатит С.

* значения менее 7.5 кПа интерпретировались как эквивалентные гистологическим стадиям
F0-F1 по системе Metavir

* 7.5-9.4 кПа - как эквивалентные стадии F2
* 9.5-14.4 кПа- как эквивалентные стадии F3
* более 14.4 кПа- как эквивалентные стадии F4 ( цирроз печени )
Тяжелый фиброз печени соответствует стадиям F3 и F4 по системе Metavir. Фиброз печени оценивали с интервалом в 12 мес.

Статистический анализ.
Результаты измерений были представлены в виде абсолютных значений, в виде процентов ,а также медианы и межквартильного интервала ( МКИ ). Исходные и конечные значения дискретных переменных сравнивали с помощью критерия X², непрерывных переменных - с помощью непараметрического критерия Уилкоксона. Для однофакторного и многофакторного анализа использовали логистическую регрессию. Переменная включалась в многофакторный анализ, если величина p при однофакторном анализе была меньше 0.2. Для статистической обработки данных использовалось программное обеспечение SPSS v15.0 ( SPSS Inc., США ).

Результаты.
На декабрь 2012 г в базе данных клиники имелись записи о 19 ВИЧ-инфицированных, имевших гепатит D. У 84% из них были также обнаружены антитела к HCV ( а у 3 человек выявлена РНК HCV ), 79 % ранее употребляли инъекционные наркотики, 90 % мужчины,средний возраст 48 лет. У всех пациентов, инфицированных HDV, был обнаружен HDV генотипа 1. Среди генотипов HBV чаще всего встречались генотипы A - 26 % и D- 53 %.Все без исключения пациенты начали терапию с включением тенофовира ( момент начала терапии принимали за точку отсчёта ) . 9 пациентов ( 47 % ) раньше, до начала терапии тенофовиром, принимали ламивудин ( медиана длительности приёма 59 мес.), остальные участники не получали раньше препаратов, активных против HBV . Все пациенты до начала приёма тенофовира находились на стабильной АРТ более 6 мес., ВН была подавлена у всех пациентов. Все пациенты получали комбинацию эмтрицитабина и тенофовира ( Трувада ), 14 пациентов также принимали RAL, 4- EFV, 4- DRV/R.

Исходная медиана числа CD4 составила 289 кл/мкл, за время исследования CD4 увеличились незначительно- до 309 кл/мкл. За время лечения тенофовиром показатель CD4/ СD8 статистически значимо не изменился. До назначения TDF в дозе 300 мг/сут в составе АРТ у всех пациентов обнаруживалась РНК HDV, у 11- также обнаруживалась и ДНК HBV. Ни один из пациентов , в т.ч и те, у кого был выявлен гепатит С ,не получал интерфероны.

После лечения тенофовиром на протяжении периода, медиана которого составила 58 мес ( межквартильный интервал 34-93 мес ) ни у одного из участников не определялась ДНК HBV,у 10 ( 53 % ) пациентов уровень РНК HDV стал менее 10 коп/мкл. В последней группе медиана времени до достижения неопределяемого уровня ДНК HDV составила 54 мес ( межквартильный интервал 33-72 мес ). У 9 пациентов с определяемым уровнем РНК HDV на момент окончания наблюдения медиана этого показателя опустилась до 2.42 log коп/мкл ( МКИ 1.27-3.09 log коп/мкл ).После начала терапии тенофовиром титр HbsAg сначала снизился,однако в дальнейшем эта тенденция не сохранилась. За всё время исследования концентрация HbsAg в сыворотке статистически значимо не изменилась,хотя у 3 пациентов наступила потеря HbsAg. У этих 3 пациентов медиана исходного уровня РНК HDV была ниже, в сравнении со всеми остальными :2 log коп/мкл ( МКИ 1.0 - 5.1 log коп/мкл ) vs 5.8 log коп/мкл ( МКИ 4.3 - 6.7 log коп/мкл ). У всех 3-х также перестала определяться РНК HDV.

За время терапии TDF медиана плотности печени снизилась с 21.9 кПа до 13.8 кПа ( p=0.34 ). У 6 пациентов ( 60 % ) из 10 с уровнем РНК HDV плотность печени снизилась более чем на 30 %,а у остальных 9 пациентов, у которых РНК HDV продолжала определятся, выраженность фиброза печени существенно не изменилась. ( p=0.03 ). У 5 пациентов зафиксировано уменьшение выраженности цирроза печени ( у всех 5 РНК HDV перестала определяться ).Медиана активности печёночных ферментов за время исследования немного снизилась- АСТ с 78 ЕД/л до 59 ЕД/, АЛТ - с 84 ЕД/л до 68 ЕД/л, что однако не было статистически значимым. Кроме того, у всех пациентов, кроме четверых, сохранилась повышенная активность АЛТ.

Был проведены однофакторный и многофакторный анализы с целью выяснить, какие параметры могли бы быть связаны со снижением уровня РНК HDV . Среди анализируемых параметров были : пол, возраст, число CD4, уровень РНК HDV,уровень HbsAg, генотип HBV, наличие антител к HCV, стадия фиброз печени и тип аллели IL28B. Но ни один из параметров не был статистически значимо связан с исчезновением РНК HDV на фоне терапии тенофовиром.

Обсуждение.
Хроническом гепатиту D уделяется довольно мало внимания. Несмотря на то,что HDV вызывает самую тяжёлую форум вирусного гепатита, выявлением HDV у тех,у кого обнаружен HbsAg,часто пренебрегают. Определять маркеры гепатита D при хроническом гепатите B особенно актуально у пациентов, инфицированных и ВИЧ и HBV,т.к. у них фиброз печени прогрессирует быстрее. HbsAg обнаруживают у примерно 10 % ВИЧ-инфицированных в Европе, и у 15 % из них также имеется и HDV.Тенофовир наиболее активен в отношении HBV,широко применяется в составе большинства схем АРТ и мы предположили,то длительная терапия TDF, подавляя репликацию HBV, может принести пользу пациентам с гепатитом D. Тем более что HbsAg входит в состав внешней оболочки HDV.

В работах прошлых лет не удалось выявить статистически значимой пользы от применения нуклеозидных аналогов ( например, ламивудина или адефовира ) у пациентов с гепатитом D. Влияние TDF оценивалось лишь в небольших сериях случаев, включавших пациентов с острым гепатитом D, пациентов, наблюдавшихся в течении короткого времени,или пациентов, получавших тенофовир в сочетании с интерфероном. Ни в одной из этих работ не проводили гистологическое исследование печени. Несколько позднее в исследовании HIDIT-2 изучали возможную пользу от добавления TDF к пегинтерферону в течении 96 нед., однако различия между группами плацебо и комбинированной терапии TDF и пегинтерфероном по снижению уровня РНК HDV не достигли уровня статистической значимости. В нашем исследовании представлена довольно большая группа пациентов с хроническим гепатитом D, получавших TDF и наблюдавшихся на протяжении времени, медиана которого составила 5 лет. У всех включённых участников было достигнуто полное подавление репликации HBV и статистически значимое подавление репликации HDV ( уровень РНК HDV снизился более чем наполовину ),а также уменьшение выраженности фиброза печени ( у 5 из 10 пациентов наблюдалась регрессия цирроза печени ). Насколько нам известно,это первое исследование, неоспоримо показавшее клиническую пользу противовирусных средств , принимаемых внутрь при гепатите D. На основании этих данных мы предлагаем рассматривать TDF в качестве одного из методов лечения гепатита D, помня о том,что польза от лечения может проявиться лишь через длительное время и, возможно, не у всех пациентов.

Согласно нашим результатам, польза от приёма тенофовира при гепатите D,скорее всего, обусловлена высокой активностью препарата против HBV. Снижение уровня РНК HDV ( или даже полное подавление репликации ) становится заметным через несколько месяцев после полного подавление репликации HBV у всех пациентов. Однако аналогичных изменений концентрации HbsAg не наблюдалось и концентрация HbsAg оставалась относительно стабильной на протяжении всего периода наблюдения. О точно таком же отсутствии изменений концентрации HbsAg у пациентов, получающих тенофовир, сообщали и другие авторы. Это означает,что польза тенофовира при гепатите D не связана со снижением продукции белка внешней оболочки HBV. Но мы не проверяли, наблюдается ли при длительной терапии TDF дисбаланс в высвобождении отдельных фракций HbsAg. Теоретически уменьшение продукции крупной изоформы HbsAg на фоне длительного приёма TDF может препятствовать дальнейшему проникновению HDV в гепатоциты,что в итоге приведет к снижению РНК HDV.

Уменьшение выраженности фиброза печени в нашем исследовании оказалось статистически значимо связано с достижением уровня РНК HDV ниже порога определения. Снижение уровня РНК HDV наблюдалось почти у всех пациентов с гепатитом D,однако в случаях, когда репликация HDV была подавлена не полностью, выраженность фиброза печени не уменьшалась:

Другими словами, поражение печение при гепатите D обусловлено, преимущественно, репликацией HDV,а не HBV.Факторы,с помощью которых можно было бы прогнозировать полное подавление репликации HDV, обнаружить не удалось. У всех пациентов вскоре после начала терапии из крови исчезла HBV ДНК, однако медиана времени до исчезновения РНК HDV у тех 10 пациентов, у которых удалось достичь этого, составила 54 мес.Это означает,что любая польза от лечения тенофовиром может проявится только спустя длительное время.

У этого исследования имеются и недостатки. В первую очередь, это отсутствие контролЬной группы ВИЧ-инфицированных с гепатитом D, не получавших тенофовир и находившихся под длительным наблюдением. Такая группа позволила бы получить достоверные данные о прогрессировании фиброза печени, динамике виремии ДНК HBV и РНК HDV.Однако тот факт,что в соответствии с большинством рекомендаций TDF включен в схемы АРТ у лиц, инфицированных ВИЧ и HBV- не позволило создать такую группу в нашем исследовании. Другой недостаток состоит в том,что стадия фиброза печени оценивалась с помощью пороговых значений плотноcти, установленных для гепатита С. Исследований, где сопоставлялись бы парные биоптаты печени и результат оценки плотности печени при гепатите D- нет. С другой стороны, фиброз это процесс, развивающийся в результате хронического воспаления любой этиологии, поэтому мы уверены,что наши оценки стадии фиброза печени вполне надёжны, тем более,что практически у всех пациентов с течением времени развивались схожие изменения.

Еще один недостаток в том,что 18 из 19 пациентов получали тенофовир в комбинации с эмтрицитабином или ламивудином,которые тоже активны в отношении HBV, следовательно на результаты теоретически могло повлиять двойное противовирусное действие. Однако нужно отметить,что 9 пациентов получали ламивудин еще до начала приёма тенофовира и при этом у них сохранялась в крови РНК HDV. Кроме того,другие исследователи также не обнаружили какого-то заметного эффекта ламивудина в отношении HDV. В связи с этим мы совершенно уверены,что наши результаты обусловлены в значительной степени, если не вообще полностью, влиянием длительной терапии TDF. Еще один момент связан с ретроспективным характером исследования. Пациенты с гепатитом D,умершие по любой причине или выбывшие из-под наблюдения до момента цензурирования- не включались в анализ. Поэтому нельзя исключить,что оценка пользы тенофовира оказалась завышенной в популяции выживших пациентов. И наконец,следует отметить,что наши результаты получены у ВИЧ-инфицированных.Результаты лечения при отсутствии ВИЧ- инфекции могут быть иными. В тоже время число CD4 у участников было достаточно высоко и репликация ВИЧ была подавлена почти у всех, так что есть все основания считать что наши результаты применимы к обеим популяциям пациентов.

Таким образом, нам представилась уникальная возможность изучить влияние длительной терапии тенофовиром, появившимся на рынке 10 лет назад в качестве антиретровирусного средства на группу ВИЧ-инфицированных с гепатитом D.На фоне терапии TDF количество РНК HDV в сыворотке постепенно снижалось и через 5 лет более чем у половины пациентов достигло неопределяемого уровня. Вирусологический эффект сопровождался уменьшением выраженности фиброза печени ( по данным эластографии ), причем улучшение наблюдалось у 5 из 9 пациентов с циррозом печени. Насколько нам известно, на сегодня это первое исследование,в котором получены надежные доказательства клинической пользы противовирусных средств для приёма внутрь при гепатите D. Мы предлагаем, учитывая отсутствие других препаратов с лучшей переносимостью, рассматривать тенофовир, как метод лечения гепатита D, принимая во внимание,что польза такой терапии может проявиться только спустя длительное время.

AIDS 2014,28.Efficacy of prolonged tenofovir therapy on hepatitis delta in HIV-infected patients.

Написал(а) bobcat2 23.02.2016 - 11:47