Ставудин и ПТТ

Парень, 31 год, ВИЧ и туберкулез, на данный момент ИС - около 100. Начата противотуберкулезная терапия. С АРВТ история такая: первоначально получал комбивир, началась анемия (показателей гемоглобина не знаю). Попытались заменить AZT на абакавир - аллергическая реакция. Теперь схема такова: ставудин - ламивудин - калетра (принимает около недели). В связи с этим вопросы:
- понятно, что ставудин с противотуберкулезными препаратами (изониазидом, этамбутолом и пр. нейротоксичными) сочетается плохо, риск побочек многократно возрастает. Нужно ли пациенту настаивать на замене ставудина? Если да - насколько срочно?
- каковы варианты замены НИОТ в его случае? Тенофовир? Никавир?
- может ли пациент в РФ (вот с такой нестандартной ситуацией) получать АРВТ без НИОТ (см. первую страницу новостей на этом сайте)? Или это пока экспериментальный вариант, не допущенный в клинику?

Написал(а) eulogios 31.07.2011 - 10:43

Катерина, спасибо! Маленькие коричневые муж говорит на ф , похоже на феназит, но он не уверен, спасибо!

Написал(а) Viktoriya 1982 14.07.2013 - 19:27 в теме Ставудин и ПТТ

Без изониазида периферической полинейропатии быть не должно... Может, раньше принимали и пока ещё не прошло... В любом случае необходимо проинформировать врача.

Рифампицина и рифабутина в схеме ПТТ нет, а значит коррекция схемы АРВТ не требуется.

Написал(а) Екатерина 14.07.2013 - 21:49 в теме Ставудин и ПТТ

Спасибо большое. Птт, насколько я понимаю, пирозинамид 3табл в день+ протионамид(250) 2т/д+паск 9т/д+ маленькие коричн табл. Еще вопрос, практически на всем протяжении лечения очень немеют, ноют иногда болят стопы и пальцы на ногах, думаем реакция на птт?Спасибо!

Написал(а) Viktoriya 1982 14.07.2013 - 10:43 в теме Ставудин и ПТТ

Маленькие коричневые - это рифампицин?

Боли в конечностях могут быть признаками полинейропатии. Нужен витамин В6 (пиридоксин) в дозе 6 мг/сут.

Написал(а) Екатерина 14.07.2013 - 18:30 в теме Ставудин и ПТТ

Доброй ночи, нам назначили инвираза+ритонавир+комбивир, ну и прежняя птт, скажите пожалуйста насколько эффективна эта схема? На стокрине последние анализы вн-не опр, ис упал с 86 до 60 кл? Спасибо!

Написал(а) Viktoriya 1982 13.07.2013 - 23:23 в теме Ставудин и ПТТ

Напишите - какая схема ПТТ на сегодняшний день? Возможно требуется коррекция доз...

86 и 60 - это одно и то же, так что о падении речь не идёт... Главное, что ВН не определяется.

Написал(а) Екатерина 14.07.2013 - 09:20 в теме Ставудин и ПТТ

Это альтернативная схема для ЕС и допустимая в США, т.е. эффективность — да, по спектру побочек, преимущественно «долгоиграющего» характера — есть лучше, но сегодня это не актуально, должна быть терапия. Т.е. ОК.

Написал(а) pd 14.07.2013 - 01:56 в теме Ставудин и ПТТ
Doctor_Dврач

Рад, если могу помочь! Удачи Вам!

Написал(а) Doctor_D 21.09.2011 - 15:46 в теме Ставудин и ПТТ

Здравствуйте, подскажите пожалуйста у мужа в октябре 2012 обнаружили туб, положили в больницу и начали лечить, через месяц обнаружили вич,перевели в др больницу с ухудшениями. В декабре было очень плохо, сказали микс инф. Начал принимать стокрин и комбивир. Сейчас все гораздо лучше, туб потихонечку уходит, правда месяц назад выяснилось, что к половине туб препаратов нечувствительность. Вот уже месяц добавили паск. Вопрос: стали мучать жуткие депрессии и ужасная плаксивость, врачи хотят поменять стокрин на инвиразу, мы в этом деле ничего не понимаем, но муж говорит может не надо менять?

Написал(а) Viktoriya 1982 04.07.2013 - 19:26 в теме Ставудин и ПТТ

Я думаю - можно и заменить стокрин. Там в ПТТ что? Рифампицин? Рифабутин?

Вернуться обратно будет можно всегда.

Написал(а) Екатерина 05.07.2013 - 15:52 в теме Ставудин и ПТТ

В такой солянке виноватых не найти, более того, возможно тут сумма виновных, а не кто-то один. Я не уверен, что тут верный подход менять препараты, скорее стоит применить антидепрессанты и прочие уместные препараты, по ситуации, для терапии депрессии. Мое мнение.

Написал(а) pd 04.07.2013 - 22:08 в теме Ставудин и ПТТ

Пациент, о котором шла речь, около месяца получает тенофовир (+эпивир и калетру) и ПТТ. ИС поднялся со 100 до 200 (за месяц!), лихорадки нет, самочувствие нормальное. Большое спасибо за консультацию (она сыграла свою роль в изменении назначений) и за моральную поддержку.

Написал(а) eulogios 15.09.2011 - 11:43 в теме Ставудин и ПТТ
Doctor_Dврач

Пожалуйста! Я рад, если могу чем-то помочь.

Будем надеятся, что по поводу СВИС обойдется. Если симптомы выражены умерено, то пока нужно продолжить лечение - и ПТТ, и АРВТ.

Что касается сочетания ставудин-калетра, то на самом деле их побочные эффекты не складываются напрямую. Механизмы развития липодистрофии у этих препаратов разные и сама липодистрофия разная. Ставудин вызывает липоатрофию (убыль жировой ткани). Калетра вызывает отложение жиров и нарушение липидного профиля крови.
И в целом, я думаю, что липодистрофия сейчас это не главное. О ней нужно думать, нужно помнить, но сейчас главное - это лечение туберкулеза и контроль ВИЧ-инфекции. Поэтому, на мой взгляд, ставудин с изониазидом - проблема (потому что их побочные эффекты складываются). Ставудин с калетрой... не приоритет сейчас, на мой взгляд.

О совместимости капреомицина с тенофовиром, к сожалению, я достоверно сказать ничего не могу. Возможно, что нефротоксичность тенофовира будет складываться с нефротоксичностью капреомицина. Не знаю, насколько это клинически значимо. Тенофовир обладает очень умеренной нефротоксичностью и развивается она через несколько месяцев приема препарата (в среднем 7 мес).

Здорово, что есть рифабутин, это очень хорошо.

А есть возможность достать тенофовир? Думаю, это стоит попробовать. С другой стороны... можно конечно надеятся, что полинейропатия не разовьется... вероятность этого, в принципе есть. Но все же, риск развития полинейропатии, на мой взгляд, достаточно высок в данном случае. С другой стороны - пациент получает феназид, (а не изониазид), а он менее нейротоксичен.

Можно попробовать активно наблюдать и заменить ставудин при первых признаках полинейропатии. Проявляется как онемение или необычные ощущения в конечностях, чаще всего - в кистях и стопах, покалывание, жжение, нарушение чувствительности. Но для этого, в любом случае, тенофовир надо иметь "под рукой".

"Квалифицированный пациент" это очень хорошо, на мой взгляд. Если еще чем-то смогу помочь или будут еще вопросы - пишите, постараюсь помочь.

Написал(а) Doctor_D 02.08.2011 - 21:54 в теме Ставудин и ПТТ

Дамир Амирович, благодарю Вас за быстрый и содержательный ответ. Уточняю несколько деталей.

АРВТ была назначена первой (в июне), потом на короткий срок (около недели) отменена, затем назначена вторая схема (с ABC), потом сразу же ПТТ. СВИС, действительно, имеет место (или что-то на него очень похожее): в начале лечения была высокая лихорадка, потом пауза, теперь снова 38-39.

Я уточнил схему ПТТ: рифабутин через день, феназид, пиразинамид, капреомицин в/м. Собираются добавить этамбутол. Так что ИП принимать можно.

Но с калетрой есть другая проблема. Насколько я понимаю, она вместе со ставудином дает очень высокую вероятность липодистрофии. Пациент астеник по конституции, у него и так жировой клетчатки немного. А ему 31, и личная жизнь (до болезни) в полном порядке, так что да, пожалуй, эта схема АРВТ хоть и вынужденная, но не самая удачная.

И про тенофовир. Насколько опасно его применение вместе с длительным курсом капреомицина (оба нефротоксичны)?

P.S. Я не врач, я "квалифицированный пациент" (врачи обычно таких не очень любят, и их можно понять) :))

Написал(а) eulogios 02.08.2011 - 15:06 в теме Ставудин и ПТТ
Doctor_Dврач

Здравствуйте!

Постараюсь ответить на Ваши вопросы. Действительно, ситуация не простая.

Вы совершенно верно указываете, что нейротоксичность ставудина будет усиливаться побочными эффектами противотуберкулезных препаратов. А кроме того, риск развития полинейропатии выше при низком уровне CD4 клеток. Поэтому, ставудин, конечно же, нужно заменить, и чем скорее, тем лучше. Нейротоксичность ставудина развивается в течение достаточно длительного времени (несколько недель), поэтому речь не идет о сиюминутной замене или, тем более, отмене препарата. Я бы предположил, что срок замены должен быть в пределах 1-2 недель, то есть, я бы предположил, что за 1-2 недели полинейропатия не разовьется даже при наличии стольких многих предрасполагающих факторов.

И если Вы врач, то я бы Вам рекомендовал сделать запись в карте пациента о том, что назначение ставудина было сделано вынуждено с пониманием всех возможных неблагоприятных последствий такого назначения. В идеале, все возможные неблагоприятные последствия должен знать и пациент.

Адекватный вариант замены, по сути, остается один - тенофовир. Видекс рассматривать не хотелось бы, т.к. его профиль побочных эффектов не намного лучше ставудина. Никавир - это тот же самый азидотимидин и побочные эффекты этих препаратов сходны. К сожалению, по никавиру достоверных сведений очень мало, т.к. нет результатов адекватно проведенных исследований сопоставления его с азидотимидином или другими НИОТ. Есть ли у Вас возможность назначить пациенту тенофовир?

Что касается применения схемы ИИ+ИП/r, то это действительно, скорее пока лишь эксперементальные варианты лечения. Если Вы обратили внимание, то результаты исследования этой схемы пока противоречивы. В исследовании, о котором говорится в новостях был получен положительный результат (схема работала), в то время, как в предыдущих исследованиях сообщалось о том, что высок риск развития резистентности.
Возможно ли применение данной схемы в России... зависит скорее от ситуации на месте. Если у Вас в центре есть необходимые препараты (ральтегравир и даругнавир с ритонавиром), то, наверное, возможно. Но это нужно будет обосновать скорее как исключительный вариант, т.к. это далеко не стандартная схема. Но для данного пациента вариант применения ИИ+ИП/r так же затруднителен, поскольку здесь возникает еще одна проблема - взаимодействие с рифампицином (оба действующих препарата и ритонавир в данной схеме будут взаимодействовать с рифампицином).

Скажите, пожалуйста, получает ли пациент рифампицин? Если да - то тогда возникают сложности и с Калетрой. Калетра и рифампицин не совместимы (см. калькулятор и ссылки в калькуляторе). Вариант выхода из ситуации - заменить рифампицин на рифабутин. Понимаю, все связаные с этим сложности, что рифабутин часто недоступен. Но проблем при применении рифампицина и калетры будет не меньше, чем при применении изониазида со ставудином.

Кроме того, из сообщения не совсем понятно, в какой очередности назначались ПТТ и АРВТ (что назначалось раньше). Хотел бы напомнить о вероятности развития СВИС у пациента, если АРВТ была назначена раньше или одновременно с ПТТ.

Надеюсь, что смог ответить на Ваши вопросы. И хотелось бы выразить Вам свою поддержку и благодарность за заботу о пациенте.

Написал(а) Doctor_D 01.08.2011 - 09:08 в теме Ставудин и ПТТ