Подбор схемы терапии при туберкулезе и циррозе печени

Надо подобрать схему пациенту с диагнозами: Инфильтративный туберкулез правого легкого. Цирроз печени, класс С по Чайлд - Пью, синдром портальной гипертензии, отечно - асцитический синдром.
ОАК: лейк 14,2, эрит 2,82, HB 85г/л, тромб 128 тыс.
Биохимия: АЛТ 74,2, АСТ 310,1, общий белок 72,8, общий билирубин 5,3, креатинин 66.
CD4 92 кл.
Схема ПТТ включает рифампицин.
Спасибо.
chulpan

Написал(а) 16.02.2012 - 21:58

Добрый день! У меня следующая проблема:ВИЧ (88 клеток, вирусная нагрузка 2400000 коп) + Цирроз печени класс В по Чайлд-Пью с портальной гипертензией,асцетический синдром. Гастроэнтеролог не одобряет принятие терапии, а И инфекционист настаивает на посещении областного!!! туб.диспансера и требует заключение фтизиатора!!!! Хотя у меня сделан рентген легких!!!!!!свежий!!!!!!!! Я ей объясняю, что с такими показателями я заражусь туберкулёзом на одном мгновении!!!!!! у меня постоянно высокая температура(мах 41.7 мin 37.5), Я понимаю,что медленно умираю, но принятие терапии в моём случае сыграет какую то роль???? или всё это без полезно?????Печёночные показатели в относительной норме, если можно так сказать.мне дали 3-ю группу инвалидности.Препараты, которые выписывает гастроэнтеролог все принимаю.Подскажите -ЧТО ДЕЛАТЬ????

Написал(а) Ланских Полина Сергеевна 12.12.2015 - 11:30 в теме Подбор схемы терапии при туберкулезе и циррозе печени

В стадии компенсации начать АРВТ. АЛТ, ПТИ и Альбумин какие?
Фиброскан делали?
В одно мгновение туберкулёзом не заражаются. Он или уже внутри или нужно постараться его получить.

Если сейчас начать АРВТ и в ближайшее время подключить безинтерфероновую терапию ВГС, то есть хороший шанс пожить еще долго. Тубдиспансер посещайте без проблем, ходите в маске, менять каждые полчаса, и руки обрабатывать гигиеническими салфетками по выходу.

Doctor_Dврач

Добрый день, коллеги!

Я согласен с Екатериной практически во всем. Особенно хочется поддержать идею о том, что назначение АРВТ здесь не является первоочередной необходимостью. Речь идет о наличи множества заболеваний, среди которых ВИЧ-инфекция не самое первоочерденое, на мой взгляд.

С третьим препаратом поддержу первые две рекомендации, особенно иссентресс, чуть меньше - эфавиренз, и не поддержу маравирок, если не будет сделан тест на тропизм. С тестом на тропизм - поддерживаю.

Вдвойне поддерживаю тезис о качестве жизни пациента. Что АРВТ может его только ухудшить и, при этом, не дать ожидаемого результата. Все надо взвешивать здраво, не спешить назначить терапию ВИЧ-инфекции, только потому, что есть иммунологические показания (низкий уровень иммунного статуса).
По данным исследований, даже тех, что служат адвокации одновременного назначения АРВТ и ПТТ, разбег +/- 2 недели для назначения АРВТ не играет никакой роли. Особенно, учитывая потенциальную неприверженность пациента. А учитывая наличие туберкулеза и высокую вероятность возникновения СВИС, я вообще бы не стал спешить с АРВТ, по крайней мере в течение 2-3 недель после начала ПТТ.

Будем надеятся на лучшее.

Мы такие сложные случаи обсуждаем на врачебных комиссиях. Легче обсуждать с коллегами и в реальном времени отвечать на вопросы. Тем более, они знают ситуацию в регионе. Очевидно, что российские врачи весьма ограничены в оказании помощи.

С таким набором вообще сложно схему подобрать: эпивир и абакавир - это понятно. А вот с третьим - всю голову сломаешь... Наверно лучший - исентресс. Вроде и по побочкам спокойно и исследования при печёночной недостаточности были (правда при средней тяжести).
Если нет его, то при нормальных АЛТ и АСТ - можно попробовать стокрин. ИП ясно, что с дозой не разобраться. Может маравирок в дозировке 600?

А вообще назначение АРВТ целесообразно в этой ситуации? Тем более приверженность под вопросом...

Вот я не рискнула назначить АРВТ пациенту с такой печёночной недостаточностью.
Если говорить о выполнении стандарта - то мы вроде как должны, но объективно - мы не можем. Мы не можем подобрать верные дозы, которые в такой ситуации нужно подбирать с учётом сывороточной концентрации препаратов. А это не доступно. Так я и писала в его истории болезни. Я честно поговорила об этом с пациентом. Сказала, что от цирроза его спасёт только пересадка печени. Сказала, что терапия ВИЧ-инфекции нужна, но я не могу быть уверена в том, что дозировка не будет превышена и не ухудшит ситуацию... Правда исентресса тогда не было...

Очень просто дать пациенту стандартную дозировку и быть спокойным, что терапия назначена. Но очевидно, что терапия здесь опоздала. Она уже не играет решающей роли. Терапия не продлит жизнь пациента. И не исключено, что ещё больше ухудшит её качество...

В общем, вопрос не просто в подборе схемы.

1. Птт уже как две недели точно .
2. У пациента есть гепатит С. Декомпенсация не связана с Птт. Класс С поставлен врачами инфекционной больницы еще в 2011.
3. Данные клинического осмотра: печень 6 см, селезенка 4см, напряженный асцит, выражены вены брюшной стенки, отеки с тыла стопы до голеностопа
4. Тенофовира нет
5. Нагрузка 1200000коп
6. Приверженность планируется средняя, да и та под вопросам

Ситуация сложная. Поэтому ещё уточнения:
1. Как давно начата противотуберкулёзная терапия?
2. Связана ли настоящая декомпенсация цирроза с ПТТ или процесс давно не компенсируется? Когда и где поставлен класс С? Гепатитов вирусных нет?
3. Данные клинического осмотра: есть ли в данный момент периферические отёки, печень пальпаторно?
4. Доступен ли тенофовир?
5. Вирусная нагрузка?
6. Пациент готов к приёму препаратов?