Двое против трех

EACS 2013На 14-ой Европейской конференции European AIDS Clinical Society (EACS) в Брюсселе Pedro Cahn (фонд Huesped, Аргентина) представил результаты рандомизированного исследования GARDEL, в котором оценивались безопасность, переносимость, эффективность и иммунологические эффекты у наивных ВИЧ-инфицированных пациентов двойного режима усиленный ритонавиром лопинавир плюс ламивудин (LPV/r+3TC) по сравнению со стандартной терапией, включающей два нуклеозидных или нуклеотидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ в сочетании с усиленным лопинавиром.

GARDEL является III фазой клинических исследований двойного режима терапии LPV/r+3TC, в исследование было включено 426 пациентов, ранее не получавших АРВТ, из Аргентины, Чили , Мексики, Перу, Испании и США. Средний возраст участников составил 35 лет, 85% участников были мужчины (60% MCM). Медаина уровня CD4-клеток у включенных в исследование составила 325 клеток/мкл, 43% пациентов обнаруживали на момент начала терапии высокую вирусную нагрузку — более 100000 копий/мл. Были исключены пациенты с выявленными мутациями устойчивости к НИОТ или ингибиторам протеазы.

Участники были рандомизированы на получение дважды в день 400 мг лопинавира и 100 мг ритонавира в сочетании со 150 мг ламивудина и стандартные режимы на базе усиленного лопинавира в сочтении с двумя НИОТ (9% — абакавир+ламивудин, 37% тенофовир+эмтрицитабин, 54% зидовудин+ламивудин). Pedro Cahn пояснил, что режим с LPV/r+ZDV+3TC (Калетра+Комбивир) хотя и не считается предпочтительным вариантом терапии в странах ЕС и США, но был включен в исследование, так как все еще широко распространен в странах с более низкими доходами.
В группе LPV/r+3TC число прекращения терапии было почти в два раза меньше, чем в группе классической тройной терапии (8% против 14%).

К 48 неделе исследования из выборки «все пациенты, начавшие получать лечение» (ITT) 88% пациентов для группы двойной терапии и 84% для группы стандартной терапии продемонстрировали достижение неопределяемой вирусной нагрузки (менее 50 копий/мл). В выборке «получавших терапию по протоколу» ответ составил 96% и 97% соответственно. Рост уровня CD4 клеток был сравним — 227 и 217 клеток/мкл. В группе двойной терапии отмечался более высокий уровень приверженности — 87% против 78%. Частота вирусологических неудач в группе двойной и тройной терапии была также сравнима — 5% и 6%. Мутации лекарственной устойчивости обнаружены в двух случаях у пациентов в группе двойной терапии и не выявлены в группе тройной терапии, но это были мутации устойчивости не к ингибиторам протеазы, а НИОТ (M184V).

Профиль переносимости двойной терапии был несколько лучше: повышение уровня липидов наблюдались в 8% против 11% в группе тройной терапии, тошнота и диспепсия не наблюдалась в группе двойной терапии и составляли 3-4% для стандартных режимов.

Исследователи пришли к выводу, что двойная терапия лопинавиром, усиленным ритонавиром, в сочетании с ламивудином не уступает стандартным тройным режимам терапии ВИЧ-инфекции вне зависимости от исходной вирусной нагрузки. Также исследователи отмечают, что двойная терапия не требует мониторинга нефро-, гемато- и гепатотоксичности, что немаловажно для условий с ограниченными ресурсами.

Результаты данного исследования весьма интересны и могут иметь практическое приложение уже в ближайшее время. Данное исследование открывает фактически новую широкую «повестку дня» симплификации терапии, вот лишь некоторые возникающие вопросы:

  • стоит ли ожидать подобной эффективности для режимов с усиленным атазанавиром или дарунавиром в сочетании с ламивудином (ATV/r+3TC или DRV/r+3TC). По всей видимости, и здесь есть потенциал, учитывая данные пилотного исследования этого года ATLAS
  • как скоро мы можем ожидать данные режимы в ключевых руководствах, а также в национальных рекомендациях терапии ВИЧ-инфекции?
  • насколько оправдано применение упрощенных режимов для начала терапии, или двойные режимы стоит, как минимум, на начальном этапе использовать у опытных пациентов с устойчивой супрессией ВИЧ?
  • стоит ли ожидать от индустрии комбинированных лекарственных форм для двойной терапии?
  • найдется ли двойная схема терапии с возможностью однократного приема?
  • период полувыведения эмтрицитабина (FTC) несколько выше, чем ламивудина. Есть ли сравнимый потенциал у FTC для двойных режимов?

  • P. Cahn, The GARDEL Study Group «Dual Therapy with Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) and Lamivudine (3TC) is Non-inferior to Standard Triple Drug Therapy in Naïve HIV-1 Infected Subjects: 48-week Results of the GARDEL Study» 14th European AIDS Conference, Brussels, LBPS7/6.