Рекомендации EASL 2016 по терапии гепатита C
Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) представила принятые на специальном заседании в Париже обновленные рекомендации по лечению гепатита С. В прошлом году рекомендации традиционно были представлены на ежегодном Конгрессе, но в этом году ассоциация приняла решение отложить выпуск обновленной редакции на осень, ожидая скорого одобрения в ЕС двух новых противовирусных режимов элбасвир /гразопревир (Zepatier) и софосбувир / велпатасвир (Epclusa).
Обновленное руководство не предусматривает более терапии вирусного гепатита С (ВГС) режимами на базе пегилированных интерферонов, таким образом, эпоха интерфероновой терапии гепатита С в странах ЕС завершилась. Также из руководства исключены режимы на базе одного препарата прямого действия.
В руководстве EASL этого года отдельно сформулированы рекомендации для тех, кто ранее получал терапию на базе интерферонов, но потерпел неудачу — в ряде ситуаций для этой группы пациентов терапия может иметь некоторые отличия. В обновленном руководстве появились для отдельных условий указания на возможность коррекции некоторых режимов по длительности или по усилению рибавирином, при условии выполнения тестов на выявления мутаций лекарственной устойчивости.
Пангенотипическая комбинация софосбувир + велпатасвир рекомендована для терапии всех генотипов, однако, европейские эксперты добавили рибавирин в режимы терапии для пациентов, ранее получавших терапию на базе пегинтерферонов, что отличается от американских рекомендаций AASLD, где рибавирин для данной комбинации предусмотрен только у пациентов, потерпевших неудачу на терапии телапревиром, боцепревиром или симепревиром, а также у пациентов с циррозом печени.
Рекомендации EASL 2016 по терапии моноинфекции ВГС или ко-инфекции ВИЧ/ВГС у пациентов без цирроза, включая ранее не получавших терапию и пациентов, потерпевших вирусологическую неудачу при терапии пегилированным интерфероном и рибавирином (не включая потерпевших неудачу на безинтерфероновых режимах)
Генотип/режим | Опыт терапии PegIFN+RBV | SOF+LED | SOF+VEL | PAR/r+OMB+DAS | PAR/r+OMB | GRZ+ELB | SOF+DAC | SOF+SIM |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Генотип 1а | нет | 8-12 нед. | 12 нед. | 12 нед. + RBV | — | 12 нед. при ВН 800 тыс. МЕ/мл и ниже; 16 нед. + RBV при ВН более 800 тыс. МЕ/мл** | 12 нед. | — |
да | 12 нед. + RBV* или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | ||||||
Генотип 1b | нет | 8-12 нед. | 12 нед. | 8-12 нед. | — | 12 нед. | 12 нед. | — |
да | 12 нед. | 12 нед. | ||||||
Генотип 2 | нет | — | 12 нед. | — | — | — | 12 нед. | — |
да | ||||||||
Генотип 3 | нет | — | 12 нед. | — | — | — | 12 нед. | — |
да | 12 нед. + RBV*** или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV*** или 24 нед. без RBV | ||||||
Генотип 4 | нет | 12 нед. | 12 нед. | — | 12 нед. + RBV | 12 нед. | 12 нед. | 12 нед. |
да | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | 12 нед. при ВН 800 тыс. МЕ/мл и ниже; 16 нед. +RBV при ВН более 800 тыс. МЕ/мл | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | ||||
Генотип 5 или 6 | нет | 12 нед. | 12 нед. | — | — | — | 12 нед. | — |
да | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | ||||||
* —режим с рибавирином только у пациентов с установленными значимыми мутациями лекарственной устойчивости; ** — удлиненный до 16 недель курс терапии только у пациентов с установленными мутациями лекарственной устойчивости к элбасвиру; *** — режим с рибавирином только при установленной мутации устойчивости к NS5A Y93H; PegIFN — пегилированный интерферон альфа; RBV — рибавирин; SOF — софосбувир; SIM — симепревир; LED — ледипасвир; PAR/r — паритапревир, усиленный ритонавиром; OMB — омбитасвир; DAS — дасабувир; DAC — даклатасвир; VEL — велпатасвир; GRZ — гразопревир; ELB — элбасвир. |
Рекомендации EASL 2016 по терапии моноинфекции ВГС или ко-инфекции ВИЧ/ВГС у пациентов с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая ранее не получавших терапию и пациентов, потерпевших вирусологическую неудачу при терапии пегилированным интерфероном и рибавирином (не включая потерпевших неудачу на безинтерфероновых режимах)
Генотип/режим | Опыт терапии PegIFN+RBV | SOF+LED | SOF+VEL | PAR/r+OMB+DAS | PAR/r+OMB | GRZ+ELB | SOF+DAC | SOF+SIM |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Генотип 1а | нет | 12 нед. | 12 нед. | 24 нед. + RBV | — | 12 нед. при ВН 800 тыс. МЕ/мл и ниже; 16 нед. + RBV при ВН более 800 тыс. МЕ/мл** | 12 нед. | — |
да | 12 нед. + RBV* или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | ||||||
Генотип 1b | нет | 12 нед. | 12 нед. | 12 нед. | — | 12 нед. | 12 нед. | — |
да | ||||||||
Генотип 2 | нет | — | 12 нед. | — | — | — | 12 нед. | — |
да | ||||||||
Генотип 3 | нет | — | 12 нед. + RBV*** или 24 нед. без RBV | — | — | — | 24 нед. + RBV | — |
да | ||||||||
Генотип 4 | нет | 12 нед. | 12 нед. | — | 12 нед. + RBV | 12 нед. | 12 нед. | 12 нед. |
да | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | 12 нед. при ВН менее 800 тыс. МЕ/мл; 16 нед. +RBV при ВН более 800 тыс. МЕ/мл | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | ||||
Генотип 5 или 6 | нет | 12 нед. | 12 нед. | — | — | — | 12 нед. | — |
да | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | 12 нед. + RBV или 24 нед. без RBV | ||||||
* —режим с рибавирином только у пациентов с установленными значимыми мутациями лекарственной устойчивости; ** — удлиненный до 16 недель курс терапии только у пациентов с установленными мутациями лекарственной устойчивости к элбасвиру; *** — режим с рибавирином только при установленной мутации устойчивости к NS5A Y93H; PegIFN — пегилированный интерферон альфа; RBV — рибавирин; SOF — софосбувир; SIM — симепревир; LED — ледипасвир; PAR/r — паритапревир, усиленный ритонавиром; OMB — омбитасвир; DAS — дасабувир; DAC — даклатасвир; VEL — велпатасвир; GRZ — гразопревир; ELB — элбасвир. |
Эксперты EASL обращают внимание на то, что у людей с ко-инфекцией ВИЧ, ВГС и гепатитом B, после устранения ВГС возникают риски утяжеления течения вирусного гепатита B, и поэтому их АРВ-режимы терапии должны включать в себя тенофовир, который эффективно подавляет вирус гепатита B.
Терапия декомпенсированного цирроза печени (Чайлд-Пью класса B и C) все еще остается сложной задачей, для лечения этих пациентов в руководстве EASL не рекомендуют применять режимы, содержащие гразопревир, паритапревир и симепревир.
При неудаче терапии эксперты допускают применение софосбувира в комбинации с двумя и даже тремя другими препаратами прямого действия, но указывают на высокую стоимость данных решений, а также на крайне ограниченные данные по эффективности.
В обновлении отдельное внимание было уделено возможностям контроля эффективности терапии: «золотым стандартом» контроля следует считать ультрачувствительные методы молекулярной диагностики (ПЦР РНК ВГС с чувствительностью менее 15 МЕ/мл) через 12 и 24 недели после окончания терапии, но в условиях ограниченных ресурсов эксперты считают возможным осуществлять контроль и при помощи ПЦР-диагностики с более высокими порогами, например, 60 МЕ/мл РНК ВГС.
У пациентов с циррозом печени после устранения ВГС необходим УЗИ-контроль состояния печени один раз в полгода, так как хотя устранение вируса снижает риски рака печени, но не устраняет их вовсе. Некоторые данные о том, что после излечения от вирусного гепатита С возрастает риск рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы, эксперты сочли требующими подтверждения.
- EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. pdf.
таким образом, эпоха интерфероновой терапии гепатита С в странах ЕС завершилась.
А у нас она не везде и начиналась .
Зато, мы делаем ракеты
И перекрыли Енисей,
А также в области балета
Мы впереди планеты всей . . .
Пятницкого ?
С этой пятницы и начну.
/Закрыв клавиатуру, пошлёпала делать кофе/
Спасибо, скопировал, распечатал и отдал нашим врачам. У нас до сих пор многие врачи и не только по-поликлиникам, но и в инфекционной больнице !, не знают схем лечения. Я с этим сталкиваюсь теперь регулярно и это страшно. Спасибо огромное Вам за нас - за больных и отдельное спасибо за заочное повышение квалификации наших врачей ) Жаль только, что не всем это нужно, они сами знают как правильно лечить своих больных.
Это и страшно. У нас они предлагают таблетки по двойной цене а так им просто напл-ь.
Илья, спасибо! Вы как всегда ранее многих новостями нас радуете.
Я знакомому гепатологу ссылочки всегда отправляю. Хоть на законных основаниях дженерики они не могут выписывать пациентам, но подсказать где искать вполне могут.
Илья, расскажите, пожалуйста о новом препарате. Если не ошибусь в написании, то софосфэл.
Здравствуйте, Илья,сегодня получил Sofosvel отправитель Beacon Pharmaceuticals Limited, и сегодня получил анализы, Вирус гепатита С (кол.) РНК 1,7x10^5 МЕ/мл ,и Вирус гепатита В (кол.) ДНК 5,3x10^3 МЕ/мл ,фиброз F0,АлАТ- 17Ед/л
АсАТ -24 Ед/л, Билирубин общий 10.4 мкмоль/л -и сейчас у вас прочитал что у людей с ко-инфекцией ВИЧ, ВГС и гепатитом B, после устранения ВГС возникают риски утяжеления течения вирусного гепатита B, и поэтому их АРВ-режимы терапии должны включать в себя тенофовир, который эффективно подавляет вирус гепатита B,подскажите как правильно поступить
Спасибо огромное!!!
SOF+VEL перелечивают 1 генотип,неудача,Ф4?12 недель почему то стоят на против Нет.Не совсем понятно.
Человек с неудачей на пегах, фиброз Ф4,генотип 1аb,возможно ли рассматривать терапию на SOF+VEL?Простите за сумбур в сообщении.К сожалению точную степень цирроза не знаю.Стоит ли добавлять рибы при декомпенсированном циррозе(если таковой имеется) или всё же симепревир?БАК пока не скинули.