С момента начала применения доконтактной профилактики (ДКП/PrEP) ВИЧ-инфекции в 2014 году исследователи внимательно следят за ее эффективностью в реальной жизни. Всего за эти годы на планете зафиксировано четыре случая безуспешной ДКП, последний из которых зафиксирован недавно в Мельбурне (Австралия) у одного из участников исследования доконтактной профилактики ВИЧ.

#4 Мельбурн 4: представитель сети госпиталей Alfred Healthу сообщил, что у участника Victorian PrEPX study, которое проводится на базе данной сети, диагностирована ВИЧ-инфекция. Victorian PrEPX study охватывает на сегодня около 3000 участников. Подробности случая не раскрываются, ведется исследовательская работа, результаты которой будут опубликованы значительно позднее.

#3 Торонто: мужчина 43 лет получал ДКП в течение двух лет. У мужчины был ВИЧ-положительный партнер, имеющий стабильную неопределяемую вирусную нагрузку на фоне АРВТ, также были и другие партнеры с которыми практиковались незащищенные половые контакты. Спустя два года применения ДКП, в апреле 2015 году мужчина отмечал симптомы острого ретровирусного синдрома, в тот же период очередной тест 4 поколения на ВИЧ оказался реактивным, количественная ПЦР РНК ВИЧ через три дня после реактивного ИФА показала вирусную нагрузку не уровне 28000 копий/мл. Пациент настаивал на высокой приверженности к ДКП. Достаточного количества образцов крови, которые бы могли подтвердить или опровергнуть уровень приверженности в распоряжении исследователей не было, они не сохранились. Образец крови полученный через 20 дней до установленного диагноза ВИЧ-инфекции показали высокую вероятность удовлетворительного уровня приверженности в период охватывающий вероятную дату инфицирования. Генотипирование показало, что пациент имеет штамм, устойчивый к НИОТ первого поколения, а также одну мутацию устойчивости к ННИОТ. Мутации K65R к тенофовиру не было выявлено. Также были выявлены две мутации к ингибиторам интегразы, включая мощную мутацию устойчивости к элвитегравиру. С высокой долей вероятности источник инфицирования получал Стрибилд и терапия не была эффективной. Непосредственно источник инфицирования установлен не был. Пациент начал получать долутегравир, рилпивирин, усиленный дарунавир и достиг неопределяемой вирусной нагрузки через три недели, после чего был переведен на стандартный режим на базе долутегравира. Случай представлен на конференции CROI 2017.

#2 Нью Йорк: мужчина 20 лет состоявший в отношениях с серодискордантным ВИЧ-инфицированным партнером с подавленной вирусной нагрузкой начал ДКП 1 января 2016 года. Последний негативный тест получен 18 декабря 2015 года. При исследовании с использованием теста 4 поколения 3 мая 2016 года тест оказался реактивным. Иммуноблот от 17 мая и 9 июня был реактивным по вирусным белкам gp160 и p55, слабореактивным по белкам p51, p40, p31, p24. Пациент оценивал свою приверженность как хорошую, исследование уровня тенофовира в сухих образцах крови и волосах от 9 июня 2016 года косвенно подтверждало хорошую приверженность в период за 1-2 месяца до исследования. За 5,5 недель до реактивного ИФА-теста, а также ранее, мужчина имел сексуальные контакты с двумя партнерами без использования презерватива. Источник инфицирования установлен методом филогенетического анализа, у источника были выявлены множественные мутации лекарственной устойчивости ВИЧ к тенофовиру и эмтрицитабину (K65R и M184V,), также выявлены мутации устойчивости к ННИОТ (K103S, E138Q и Y18), всего было установлено 13 мутаций лекарственной устойчивости у источника инфекции. Случай представлен на конференции HIVR4P 2016.

#1 Амстердам: мужчина 50 лет, получал ДКП в рамках исследования AMPrEP. Приверженность на уровне 7 таблеток в неделю была документирована подсчетом таблеток и косвенно подтверждена измерением уровня концентрации тенофовира в плазме крови на 6 и 8 месяце участия в исследовании. Негативные результаты ИФА на 1, 3 и 6 месяцах, и сомнительные результаты ИФА-теста на ВИЧ были получены на 8 месяце исследования – негативная качественная ПЦР с порогом чувствительности в 50 копий и лишь один белок P160 в иммуноблоте на момент исследования, однако ПЦР ДНК ВИЧ исследовательского уровня в мононуклеахарах крови уже позволил выявить провирусную ДНК в данном образце. Через четыре недели ИФА был реактивным, а вирусная нагрузка составляла уже 40000 копий/мл. Генотипирование не выявило наличия мутаций резистентности к тенофовиру или эмтрицитабину. Была начата АРВТ, неопределяемая вирусная нагрузка достигнута через месяц терапии. Причины неудачи в данном случае не установлены. Исследователи предположили недостаточную концентрацию препаратов в тканях прямой кишки в сочетании с источником инфекции с очень высокой вирусной нагрузкой, однако, документально подтвердить данную гипотезу не представлялось возможным. Количество сексуальных партнеров данного мужчины исследователи оценили, как «поразительно высокое». Случай представлен на конференции CROI 2017.

Число людей в мире, которые применяют ДКП, в 2013 году измерялось тысячами, к 2015 году – десятками тысяч, а сегодня речь идет о нескольких сотнях тысяч человек, по самым скромным оценкам. Четыре документированных случая неудачи ДКП за весь период наблюдений однозначно свидетельствуют в пользу высочайшей эффективности ДКП, однако, также однозначно свидетельствуют о том, что профилактика Трувадой не всесильна и в очень редких случаях будет давать осечки.

• Melbourne man tests positive to HIV while taking preventative drug. SMH, 22 мая 2017.
• Knox DC и др. «HIV-1 Infection with Multiclass Resistance despite Pre-exposure Prophylaxis (PrEP)» Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 2016. 169aLB.
• Grossman H et al. Newly Acquired HIV-1 Infection with Multi-Drug Resistant (MDR) HIV-1 in a Patient on TDF/FTC-based PrEP. HIV Research for Prevention (HIVR4P) 2016 conference, Chicago, October 2016, OA03.06LB.
• Hoornenborg E, de Bree GJ. «Acute infection with a wild-type HIV-1 virus in a PrEP user with high TDF levels» Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2017), Seattle, 21017. 953.