Doctor_D

Аватар пользователя Doctor_D

Личные данные

Реальное имя
Дамир Бикмухаметов
Пол
Мужской
Страна
Россия
Город
Казань
Я являюсь профессионалом в области здравоохранения
Дополнительная информация

Редактор проекта Антиретровирусная терапия online ARVT.RU

Данные специалиста

Ученая степень
кандидат медицинских наук
Место работы
ассистент кафедры детских инфекций КГМУ
Специализация
врач-инфекционист

История

Время участия
6 лет 26 недель

Комментарии пользователя

Doctor_Dврач, редактор

Не на самом простом языке, но все же немного информации по поводу разных механизмов клеточной гибели, с деталями о пироптозе приводится здесь: http://www.vechnayamolodost.ru/novosti/0/piroptoz_pogibat_tak_s_muzikoy....

Написал(а) Doctor_D 22.01.2014 - 14:32 в теме Почти не виновен?
Doctor_Dврач, редактор

Добрый день, Алекс!

Попробую поддержать коллегу и добавить аргументов.

Я тоже считаю, что половой член для профилактики ВИЧ, после опасного контакта, мыть спиртом не следует. Толку от этого мало, т.к. ВИЧ успешно разрушается даже мылом. А как Вы правильно говорите, по поводу мытья гениталий спиртом - будет неприятно и могут быть легкие ожоги слизистой. Зачем это нужно, если можно обойтись мылом? Ужасных ожогов от медицинского спирта не будет, я Вас уверяю, будет жжение и легкое раздражение слизистой оболочки. Мыло или спирт - выбор за Вами, результат в плане профилактики заражения ВИЧ будет примерно одинаковый.

Другое дело, что промывание слизистой оболочки после опасного контакта хотя и снижает, но не исключает риск инфицирования ВИЧ. Это касается и полового члена, и спринцевания для женщин, и ополаскивания ротовой полости - любых слизистых оболочек. Поэтому, если действительно был риск, то рекомендуется назначить химиопрофилактику, прием антиретровирусных препаратов сроком на 1 месяц. В таком случае риск инфицирования может быть сведен практически к нулю.

Если ВИЧ-положительный человек принимает АРВ-терапию (лечение), и вирусная нагрузка в его крови неопределяемая, то риск передачи ВИЧ при половом контакте так же становится очень-очень небольшим. Поэтому, если говорить о Вашей паре - то это очнеь хорошо, что Ваша подруга начала принимать терапию.
Будем надеяться, что у Вашей подруги гепатит С будет излечен - тогда не будет риска инфицироваться и гепатитом тоже. Потому что, пока вирус гепатита определяется, есть небольшой шанс инфицироваться им половым путем. Риск не велик, но он есть, порядка нескольких процентов.

Все презервативы одинаково защищают от ВИЧ, пока используются правильно, т.е. не допускают "смешения жидкостей", т.е. жидкости не попадают на слизистую партнера (как с мужской стороны, так и с женской). По женским презервативам - то же самое.

Durex и Contex это хорошие марки презервативов, насколько я понимаю. Сами изделия должны быть хорошими, если правильно хранились. Возможно, дело не в производителе.

Рвутся мужские презервативы чаще всего по следующим причинам:
1) смазка попадает внутрь. Это может быть из-за:
а) из-за ошибочного введения смазки внутрь презерватива - так делать не надо;
б) или из-за того, что у мужчины при возбуждении ее выделяется очень много. В этом случае может помочь дополнительное нанесение смазки снаружи. Или сделать так, чтоб у девушки было больши смазки естесственным путем. В общем, важно, чтоб смазки было больше снаружи презерватива, чем внутри него, все равно как Вы это сделаете.
2) Из-за несоответствия размера презерватива размерам полового члена. Попробуйте разные размеры презервативов - хоть и не очень часто, они встречаются в аптеках. Презерватив не должен слишком сильно натягиваться (хотя как сказать - где сильно а где нет... я не знаю). Если совсем уже никак - попробуйте с девушкой женские презервативы.
3) Из-за попадания воздуха внутрь. Обратите внимание, что перед тем, как Вы начинаете раскатывать презерватив, Вы полностью выдавите воздух из емкости на конце. Вы сжимаете емкость двумя пальцами, потом раскатываете.
4) Использования смазок на масляной основе. Любое масло (говорят, даже губная помада) разрушает латекс. Нужно использовать смазки на водяной основе (продаются в аптеках, правда, часто они не очень дешевые)

Надеюсь, я ответил на Ваши вопросы!

С наилучшими пожеланиями,
Дамир

Doctor_Dврач, редактор

Здравствуйте, Влад! Спасибо, что написали нам на форум!

Вероятность, что после отмны терапии вирусная нагрузка вернется к исходному уровню - практически 100%. Когда лечение прекращается, вирус снова начинает размножаться, практически сразу же.

С иммунным статусом (ИС) скорее всего все будет так же, как и до лечения. Поскольку до лечения ИС у Вас снижался очень медленно, то и после отмены лечения скорее всего, ситуация останется прежней. Во всяком случае, я не знаю причин, по которым он мог бы упасть после отмены лечения в Вашем случае.

Еще раз хочу сказать, что Ваша ситуация - скорее исключение из правила, т.к. у Вас иммунный статус снижается медленно или почти не снижается. У тех, у кого ИС до лечения снижался, после отмены он тоже будет падать.

Так же, обратите внимание на то, что для максимального снижения риска инфицирования супруги Вам следует сохранять неопределяемую вирусную нагрузку в течение минимум 1-2 месяцев до первых попыток зачатия.

Смог ли я ответить на Ваш вопрос?

С наилучшими пожеланиями,
Дамир

Doctor_Dврач, редактор

Здравствуйте, Максим!

Спасибо, что написали к нам на форум, попробуем разобраться.
Я согласен с комментариями, предолженными выше, может с несколькими оговорками, напишу далее. Полезны ли эти комментарии для Вас? Какие у Вас еще есть вопросы?

Скажите, пожалуйста, а где Вы проживаете - в России или на Украине? Насколько мне известно, в Украине действительно диагноз устанавливается по двум ИФА, и это делается исключительно из-за недостатка финансирования. Впрочем, комментарий Vassy здесь очень хорош - в условиях, когда вероятность ВИЧ-инфекции достаточно высока (т.е. был риск), скорее всего, диагноз установлен верно. В качестве подтверждающего теста подошла бы вирусная нагрузка, иммуноблот или анализ на антиген p24. Есть ли у Вас возможность сделать какой либо из этих тестов?

Второй момент - надо действительно разобраться с уровнем CD4. Я бы, конечно же, больше доверял результатам, полученным в СПИД-центре. Ситуация, когда CD4 со 100 поднялись бы до 570 в принципе, реальна, например, если человек был инфицирован недавно и речь идет об острой ВИЧ-инфекции. В редких случаях, в самом начале, сразу после инфицирования, клетки могут сильно упасть. А потом - восстановится, но обычно восстановление происходит за несколько месяцев. А какой в Вашем случае был интервал между тестами на уровень CD4?

По профилактике туберкулеза, как обещал, "оговорка" - я бы предложил немного дополнить комментарии Vassy. Действительно, прием профилактики снижает риск заболевания туберкулезом, и профилактика очень важна. Но, все же, часто есть различные ньюансы. Я бы, в данной ситуации предложил провести оценку риска заболевания туберкулезом. Например, есть ли латентная ТБ инфекция, был ли контакт с туберкулезом, был ли контакт с резистентным туберкулезом и т.п. Побочные эффекты так же надо учитывать, конечно же. Но сделать это в рамках форума несколько затруднительно, на мой взгляд. Или может завести для этого отдельную ветку.

Комментировать ситуацию по поводу агрессии, молчания и прочего негативного отношения со стороны врачей СПИД-центра трудно... Я не хочу оправдывать своих коллег, мне очень и очень жаль, что так происходит. Дорогой Максим, держитесь, постарайтесь не огорчаться и не принимать плохое близко к сердцу. Примите от меня извинения за поведение коллег... Если Вы готовы назвать свой город, откуда Вы - было бы интересно узнать. Может быть потом что-то и удалось бы делать дальше при помощи пациентских организаций.

Надеюсь, что мои комментарии были полезны!
С наилучшими пожеланиями,
Дамир

Написал(а) Doctor_D 16.06.2012 - 23:26 в теме На что ориентироваться и что делать?
Doctor_Dврач, редактор

Добрый день!

Очень хорошо, что Вы обратились за советом! Для этого и есть медицинский форум, чтоб обсуждать "деликатные" подробности - они ведь очень важны!

Что делать, если случилась рвота после приема АРВТ...

Проще решить вопрос если:
1) Таблетки были видны в рвотных массах. Тогда нужно, как только тошнота утихнет, снова принять положенные лекарства.
2) Если прошло больше часа после приема таблеток - тогда, скорее всего, препараты уже растворились и беспокоится не нужно.

Если ситуация не подходит ни под одно из двух - здесь нужно решать индивидуально, полагаясь на следующие знания:
1) таблетки растворяются и всасываются в течение часа-полутора.
2) для развития резистентности, как правило, одного пропуска мало. Если Вы знаете, то даже в исследованиях, когда препараты разрабатываются, уровень приверженности составляет 95%, т.е. у препаратов все таки есть небольшой "запас прочности". Впрочем, злоупотреблять этим, конечно же, не следует. Развитие резистентности это всегда вопрос риска, т.е. "повезет-не повезет", как лотерея. Шансы на резистентность повышаются при повторении пропусков, особенно, если они длительные.
3) препараты имеют некоторый запас и по времени действия. Поэтому задержка с приемом таблетки на 30-40 минут не столь критична. Т.е. если после приема лекарств человека вырвало, вполне можно немного подождать (30-40 минут - условно, безопасно)чтоб тошнота успокоилась.

Особый случай, когда рвота является побочным эффектом препаратов АРВТ. Что делать в таких случаях можно почитать здесь.

Надеюсь, я смог сколь ни будь полезно ответить на Ваши вопросы.

С наилучшими пожеланиями,
Дамир

Написал(а) Doctor_D 12.06.2012 - 00:00 в теме Рвота и прием лекарств
Doctor_Dврач, редактор

Поддерживаю Катю и Илью!
И искренне переживаю за отсутствие в России адекватных, современных, удобных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции...

Написал(а) Doctor_D 19.05.2012 - 23:34 в теме Доступность препаратов
Doctor_Dврач, редактор

Аналогично, поддерживаю ответы Ильи!

Точка зрения известного ученого, посоветовавшего почитать молекулярную биологию, была бы вполне допустима лет пять назад. Сейчас, после случая с "Берлинским пациентом" все сомнения разрешены. ВИЧ-инфекция излечима, только надо найти способ, как это делать безопасно, т.е. без серьезного риска для жизни.

Написал(а) Doctor_D 19.05.2012 - 23:33 в теме Будущее ВИЧ/СПИД
Doctor_Dврач, редактор

В данной ситуации, пожалуй, стоит отдать предпочтение схемам основанным на абакавире. Т.е. сочетание НИОТ будет "абакавир-ламивудин". Азидотимидин - устаревший препарат и его побочные эффекты будут усиливаться со сходними побочными явлениями рибавирина (для лечения геп С). Тенофовир, при наличии заболеваний почек, применяется с осторожностью. Он не противопоказан, но все же, лучше не следует, он будет препаратом второго выбора.

Третьим препаратом можно выбрать либо эфавиренз, либо что-то из ингибиторов протеазы, либо ингибитор интегразы. Для каждого из препаратов есть свои особенности - это уже надо обсуждать на приеме с врачом. Меньше всего побочных эффектов у ингибитора интегразы (исентресс). Эфавиренз можно принимать один раз в день, но у него есть специфичные побочные эффекты (но они бывают не всегда, хотя и очень часто, но зато в большинстве случаев - проходят сами собой). Из ингибиторов протеазы посовременнее - атазанавир или дарунавир. Атазанавир (мое субъективное мнение) лучше в плане побочных эффектов, но изредка может вызывать желтуху, чисто косметический дефект, для здоровья не опасно. Дарунавир - тоже хороший препарат, у него очень хороший профиль устойчивости вируса. Но если вирус станет устойчивым к дарунавиру, высок риск кросс-резистентности к другим препаратам ингибиторам протеазы.

Итого, на Ваш выбор:
Абакавир-ламивудин-эфавиренз
Абакавир-ламивудин-атазанавир (с ритонавиром)
Абакавир-ламивудин-дарунавир (с ритонавиром)
И все то же самое с тенофовиром. Хуже, если с азидотимидином, но терпимо.

Не рекомендованы препараты: ставудин, диданозин, невирапин (высок риск серьезных побочных эффектов при наличии хронического гепатита).

Надеюсь, мне удалось ответить на Ваши вопросы.

С наилучшими пожеланиями,
Дамир

Doctor_Dврач, редактор

Добрый день, Влада!

В Вашей ситуации сразу два вопроса на самом деле, которые мало зависят друг от друга.

Первый вопрос, который я здесь вижу - почему не растут CD4 клетки. Ответ на него и простой, и сложный одновременно.
Короткий ответ - клетки не растут, скорее всего потому что, лечение начато очень поздно (CD4 глубоко меньше 200). Известно, что когда лечение начинается поздно, иммунная система восстанавливается очень медленно. Связано это с разными причинами. В частности, с тем, что резервы иммунных клеток, которые имеюстя в организме, очень сильно расходуются, когда иммунный статус приближается к 200. В этот момент организм начинает выбрасывать все "запасные" клетки CD4 - а их немало! - в кровь. При начале терапии организм в первую очередь пытается восполнить эти глубоко растраченные резервы. Вполне возможно, что через какое-то время клетки у Вас начнуть расти. Обязательным условием для этого является неопределяемая вирусная нагрузка, конечно же.
Второй момент - когда иммунный статус очень низкий, органы иммунной системы повреждаются, иногда - необратимо. Поэтому у части людей, поздно начавших лечение иммунная система полностью не восстанавливается... Поэтому (и по ряду других причин) очень важно лечение начинать вовремя, т.е. когда клетки приближаются к 350.
Будем надеятся, что в Вашем случае, клетки через какое-то время начнут расти.
Но если они не будут расти - продолжать прием АРВТ нужно, во-первых, чтоб иммунитет не страдал дальше. А во-вторых, есть исследования, показывающие, что люди, принимающие АРВТ, даже с низкими уровнями CD4, имеют существенно меньший риск заболеть СПИД-ассоциированными заболеваниями, чем те, кто имея такие же CD4 не принимает лечения. Причины этому, если нужно, я могу объяснить отдельно.

Второй вопрос - стоит ли поменять схему лечения. На этот вопрос тоже есть два ответа, короткий и длинный.
Короткий - да, определенно стоит. Из того, что Вам предложено, лучше выбрать тенофовир.
Теперь подробнее. Связано это с тем, что азидотимидин, который Вы принимаете - устаревший препарат. Он работает хорошо, прекрасно справляется с подавлением вирусной нагрузки. Про него много известно, это "старый конь", который "борозды не испортит". Но, сейчас есть препараты, которые могут делать то же самое, но с меньшими побочными эффектами.
Позволю себе аналогию, если можно. Представьте, что у Вас есть "Жигули". Они возят Вас на работу, по делам, и на дачу. То есть, справляются со своим предназначением. А Вам предлагают - "Мерседес", или "Вольво", или еще что ни будь в этом роде. Новый автомобиль так же будет Вас возить по делам и на дачу, но с другим уровнем комфорта и с большей заботой о безопасности :) Так же, как и на Жигулях, возможно человек никогда не попадет в аварию, так же, возможно, что у человека никогда не будет побочных эффектов от азидотимидина. Но с тенофовиром (и чуть меньше - с абакавиром) шансов на развитие нежелательных явлений гораздо меньше.

Во всех адекватных современных рекомендациях, т.е. - основанных на принципах доказательной медицины, первым рекомендуемым препаратом является тенофовир. Затем - абакавир. И только потом - азидотимидин.
Менять схему или нет, если она работает не всегда простой вопрос... Но в Вашем случае, на мой взгляд - больше аргументов за то, чтоб менять.
Поможет это в повышении CD4 клеток... Возможно, но шансы не очень велики. Схему стоит менять потому что новая - с меньшими побочными эффектами. С уровнем CD4 это связано мало.

Впрочем, может быть я поспешил с ответом. У Вас низкое число лейкоцитов, а это - возможный побочный эффект азидотимидина. Попробуйте сменить схему - вполне возможно, что CD4 подрастут. Но это будет связано с ростом общего числа лейкоцитов. Если на новых препаратах лейкоциты не будут расти - надо будет искать причину.

Да, к тому же тенофовир(или абакавир)-ламивудин-эфавиренз можно принимать ОДИН раз в сутки. Или Вам обязательно нужно два? :)

Надеюсь, что мне удалось ответить на Ваши вопросы. Пишите, если что-то будет непонятно или хотите уточнить.

С наилучшими пожеланиями,
Дамир

Написал(а) Doctor_D 19.05.2012 - 23:12 в теме Не растут CD4 — медленно растет ИС
Doctor_Dврач, редактор

Здравствуйте!

Вопрос действительно сложный. Если я правильно понял, то у Вас одновременно три гепатита?
Я не совсем понял, что значит, гепатиты В и С не активны? Нужно разобраться в ситуации.
Значит ли это, что РНК ВГС и ДНК ВГВ не определяются?

Если это действительно так, и единственный вирус, выявляемый методом ПЦР - это вирус гепатита D, то тогда да, лечение нужно проводить только интерфероном (рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени, 2012, страница 11).

Здесь (Pascarella S, Negro F.Hepatitis D virus: an update.Liver Int. 2011 Jan;31(1):7-21.) говорится о том, что пегилированные интерфероны предпочтительнее для лечения ВГД.

К сожалению, ситуация, когда лечение хронического ВГД оказывается не эффективным (т.е. вирус появляется вновь или не уходит) - весьма распространена. Эффективность лечения ВГД при помощи интерферонотерапии по разным данным колеблется примерно от 20 до 50%.

Вероятно, Вас интересует вопрос о том, что делать дальше? Давайте попробуем разбираться в ситуации. Напишите, пожалуйста, что именно у Вас происходит с гепатитами В и С, какая ситуация по ВИЧ-инфекции (меня в первую очередь интересуют CD4, вирусная нагрузка и получаете ли Вы терапиию).

С наилучшими пожеланиями,
Дамир

Написал(а) Doctor_D 08.04.2012 - 10:16 в теме Лечение гепатита D пегинтроном
Doctor_Dврач, редактор

Согласен с рекомендациями Ильи.
Польза от пиявок научно не доказана, но и вреда, скорее всего тоже не будет. А если конкретно Вам помогут - то и на здоровье.
Лечебный эффект пиявок, насколько мне известно, сводится к эффекту гирудина - вещества, которые пиявки впрыскивают в место укуса для обезболивания и для того чтоб кровь не сворачивалась. Считается, что гирудин снижает вязкозть крови. Что ж, это хорошо, но с этим так же успешно справляется препарат аспирина, например Тромбо-асс. Я лично для себя (или своих родных) предпочел Тромбо-асс, где дозировка вещества измерена точно, препарат прошел клинические исследования и его эффективность доказана научно... Если кому то предпочтительнее кусачие пиявки - наздоровье. Но никто их не проверял научно-обоснованными методами, насколько мне известно.
Еще такой момент. Очень важно, чтоб любая альтернативная терапия (а пиявки - это альтернативная традиционной медицине терапия) не мешала основному, научно-обоснованному лечению. Если не мешает - проблем нет.
Данных о сочетаемости пиявок и АРВТ я не встречал. Скорее всего, они совместимы.

Написал(а) Doctor_D 08.04.2012 - 09:50 в теме Гирудотерапия и ВИЧ
Doctor_Dврач, редактор

Скажу коротко и ясно - препарат "профеталь" это профанация.

К огромному сожалению, та информация, которая имеется в открытом доступе по поводу этого препарата позволяет предположить, что эта разработка не имеет под собой научных обоснований.

Я бы не рекомендовал прием "профеталя" никому. Вне зависимости от ВИЧ-статуса.

Для того, чтоб какой-либо препарат можно было назначать людям, он должен пройти целую серию исследований. Сюда относятся доклинические исследования и клинические испытания. В современной науке разработаны критерии оценки эффективности и безопасности. Т.е., условно говоря, имеется "свод правил" и требований, которым должен соответствовать лекарственный препарат перед выходом на рынок.

Результаты всех исследований, которые проводятся с участием нового препарата публикуются в научной литературе и обычно общедоступны. О "профетале" никакой информации, выдерживающей хоть сколько ни будь серьезной критике в научной литературе я не встречал. Хотя я специально и прицельно занимался данным вопросом.

В конечном счете, решение о том, принимать или не принимать "профеталь" (и другие подобные "профанационные", псевдонаучно-обоснованные препараты) остается за каждым человеком. Я лично ничего подобного не стал бы принимать. Мне жаль, что другие врачи не вдаваясь в подробности происхождения "лекарства" назначают его своим пациентам.

Doctor_Dврач, редактор

Добрый день!
Согласен с Екатериной, можно переносить прием комбивира на нужное Вам время (7 утра) без проблем.
При приеме комбивира допустимое отклонение по времени на самом деле не очень большое, но оно имеется. Точно о нем не известно, но предполагается, что плюс-минус 30-45 минут это не страшно.
"Степень свободы" переноса препарата по времени зависит от вирусной нагрузки (ВН). При неопределяемой ВН вирусу для того, чтоб начать размножаться требуется некоторое время. Поэтому риск резистентности будет не очень высок. В то же время, если ВН определяемая - очень желательно принимать строго по часам, т.к. риск резистентности будет высок даже при задержке с приемом препарата, не говоря о пропуске.
Рекомендации Екатерины по поводу переноса по 15 минут я поддерживаю - это самый безопасный вариант.
Удачи Вам!

Написал(а) Doctor_D 08.04.2012 - 09:35 в теме Схема комбивир+реатаз+ритонавир
Doctor_Dврач, редактор

Согласен с комментарием, все верно написано, спасибо за качественную информацию!

В ближайшем номере Пабмедоскопа (февраль 2012) выйдет резюме работы о взаимосвязи и клинической значимости показателя CD4%. Следите за новостями :) Коротко, могу сказать, что в исследовании было выявлено, что показатель абсолютного количества CD4 сам по себе (без CD4%) достаточен для наблюдения за состоянием иммунной системы при ВИЧ-инфекции. Впрочем, наличие дополнительной информации, имею в виду процентное содержание Т-хелперов, никогда не будет лишним.

Doctor_Dврач, редактор

Здравствуйте, Елена!

Да, ситуация мягко говоря, странная, но попробуем разобраться.

Первое и основное, что мне непонятно - почему АРВТ назначается на уровне 160 клеток в мкл, а не горзадо раньше? По всем рекомендациям это число составляет 350. А какие показатели CD4 были раньше? Может быть, конечно, они резко снизились? Впрочем, главное, что Вы все-таки начали лечение, это очень хорошо!

Далее - схема со ставудином это действительно вчерашний день и она является лишь допустимой к применению для начала лечения, но никак не может быть первой рекомендуемой. В Вашем случае, могу предположить, что ставудин назначили из-за анемии (считается, что ставудин вызывает анемию в меньшей степени, чем российский хит азидотимидин). Но, с другой стороны, известно, что ставудин может провоцировать развитие панкреатита, при том, что панкреатит уже имеется назначать ставудин несколько рисковано.
Я бы предложил заменить ставудин в данном случае либо на тенофовир (первый выбор), либо на абакавир (второй выбор). Ламивудин оставить - он почти не вызывает побочных эффектов.

Что касается развившихся побочных эффектов... это третье, что мне кажется странным. Большинство побочных эффектов препаратов класса нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (а к ним относятся и ставудин и ламивудин) развиваются со временем. Очень редко когда они бывают сразу. Я бы в данной ситуации поискал другие причины слабости, плохого самочувствия и прочих симптомов. Нет ли у Вас ОРВИ? Сейчас самый сезон.

В то же время, побочные эффекты эфавиренза, напротив, чаще всего появляются в начале лечения, а потом проходят. Это касается головокружений, слабости, сонливости и прочего.

Я не говорю, что то, что с Вами происходит это категорически не побочный эффект ставудина или ламивудина. Но это очень маловероятно. Наверное, в такой ситуации я бы подождал немного... Что делать с работой... может быть, у Вас будет возможность взять небольшой отпуск, чтоб наладить лечение?

На самом деле начало приема АРВТ это очень трудный момент во всех отношениях. Это очень волнительный момент для многих... А как для Вас? Наверное тоже.

Небольшие "заметки" по стокрину. Его лучше принимать на голодный желудок, т.е. не сразу с ужином, а позже. Стокрин можно принимать отдельно от основных препаратов, т.е. ставудин+ламивудин - по часам, а стокрин - когда удобно. В разумных пределах, конечно, но +/- несколько часов для стокрина роли не играют вообще (для других препаратов это не так, к сожалению).

На нашем сайте есть хорошие (извините за саморекламу :) ) брошюры по АРВТ и побочным эффектам. Посмотрите эту. Возможно, там Вы сможете найти ответы на некоторые вопросы или узнаете то, о чем и не подозревали :)

А есть ли у Вас возможность поговорить с врачом СПИД-центра и попробовать заменить ставудин на тенофовир (шансов, что он есть в наличии почти нет) или абакавир (он, скорее всего есть)?

Хочу поддержать Вас в решинии начать прием терапии! Не переживайте, что все началось не так гладко, как хотелось бы. Чаще всего все подобные ситуации удается наладить!

Еще подождем комментариев Екатерины, возможно она что-то подскажет из своего клинического опыта.

С наилучшими пожеланиями,
Дамир

Написал(а) Doctor_D 25.02.2012 - 19:32 в теме Стаг+Эпивир+Стокрин
Doctor_Dврач, редактор

Добрый день, коллеги!

Я согласен с Екатериной практически во всем. Особенно хочется поддержать идею о том, что назначение АРВТ здесь не является первоочередной необходимостью. Речь идет о наличи множества заболеваний, среди которых ВИЧ-инфекция не самое первоочерденое, на мой взгляд.

С третьим препаратом поддержу первые две рекомендации, особенно иссентресс, чуть меньше - эфавиренз, и не поддержу маравирок, если не будет сделан тест на тропизм. С тестом на тропизм - поддерживаю.

Вдвойне поддерживаю тезис о качестве жизни пациента. Что АРВТ может его только ухудшить и, при этом, не дать ожидаемого результата. Все надо взвешивать здраво, не спешить назначить терапию ВИЧ-инфекции, только потому, что есть иммунологические показания (низкий уровень иммунного статуса).
По данным исследований, даже тех, что служат адвокации одновременного назначения АРВТ и ПТТ, разбег +/- 2 недели для назначения АРВТ не играет никакой роли. Особенно, учитывая потенциальную неприверженность пациента. А учитывая наличие туберкулеза и высокую вероятность возникновения СВИС, я вообще бы не стал спешить с АРВТ, по крайней мере в течение 2-3 недель после начала ПТТ.

Будем надеятся на лучшее.

Doctor_Dврач, редактор

10 раз в день действительно терпеть очень сложно.
Но будем надеятся, что все решится. Думаю, что вариант с лоперамидом и диетой должен помочь.
Удачи Вам!

Написал(а) Doctor_D 16.02.2012 - 09:34 в теме Переносимость: менять ли терапию?
Doctor_Dврач, редактор

Добрый день, Елена!
Жидкий стул - это действительно частый побочный эффект многих препаратов группы ингибиторов протеазы, в частности - саквинавира (инвираза) и лопинавира (в составе Калетры).
Что меня смущает - так это наличие температуры. Возможно, что в Вашем случае речь была о кишечной инфекции, поэтому надо разбираться во всем подробнее.
Как уже говорил Илья, побочные эффекты нередко проходят со временем. Вероятно, что так оно и будет. Поэтому, имеет смысл потерпеть несколько недель (если это терпимо, конечно).
Если не терпимо - надо тревожить врача, требовать замены схемы. Варианты - схема с эфавирензем или этравирином. Но надо много тонкостей учитывать, на форуме вопрос сложно решить.
Согласен с Ильей - уголь не применять! Помимо всего прочего адсорбенты (в том числе уголь и энтеросгель) снижают концентрацию препаратов АРВТ в крови, что может приводить к развитию резистентности.
Более подробно о побочных эффектах и что с ними делать можно почитать здесь:
Очень рекомендую.

Если хотите, можем попробовать разобрать ситуацию в пределах форума, но тогда мне надо будет задать Вам несколько вопросов:
1) сколько раз в день Вам приходится посещять туалет (в смысле из-за жидкого стула)?
2) Есть ли сейчас температура?
3) Что еще беспокоит?
4) Расскажите, как долго Вы принимали первую схему (с инвиразой), какие побочные эффекты были на ней и когда они появились? Я понял, что было снижение гемоглобина и повышение температуры, но как и когда эти признаки появились - вот что важно знать.
5) Еще - был ли жидкий стул на схеме с инвиразой или он появился только на фоне приема калетры?

Удачи Вам! Уверен, что все сложности удастся решить! Держитесь!

Написал(а) Doctor_D 14.02.2012 - 20:43 в теме Переносимость: менять ли терапию?
Doctor_Dврач, редактор

На вопрос по поводу зуда кожных покровов ответить сложно в рамках форума. Причин для зуда может быть великое множество. Возможно, что зуд является следствием нервного напряжения и стресса. Принятие ВИЧ-статуса - часто очень тяжелый процесс...

Но ВИЧ-статус, даже недавний, и нервное напряжение, конечно же, не исключает других причин. Если зуд сильно беспокоит - то надо обратиться к специалисту, к дерматологу.

Doctor_Dврач, редактор

Добрый день, Kir!

Рекомендация применять 150 мг атазанавира 2 раза в день (вместо 200 мг 2 раза) - не очень понятная... 150 мг 2 раза в день - это доза для атазанавира с ритонавиром (усиленный атазанавир). Если не принимать ритонавир, есть риск, что концентрация атазанавира в крови будет ниже необходимой для подавления вируса, будет риск развития устойчивости вируса. Насколько это вероятно - сказать трудно. Скорее всего, риск не очень велик. Но во всех адекватных современных рекомендациях атазанавир без усиления допускается только в дозировке 400 мг в день.

Я согласен со всеми комментариями Ильи, что выше. Проще - принимать по 450 мг 1 раз в день, т.е. 3 таблетки по 150 мг. Неусиленный атазанавир (400 мг) можно принимать один раз в день(рекомендации DHHS, страницы 55 и 57).

Зная особенности ингибиторов протеазы ВИЧ, включая атазанавир - огромная вариабельность фармакокинетики у разных людей и большой терапевтический индекс, нелинейная фармакокинетика и пр., можно предположить, что повышение дозы с 400 до 450 мг едва ли приведет к повышению риска побочных явлений. Так же мне удалось найти сведения, что в одном из ключевых исследований атазанавира применялась дозировка в 500 мг 1 раз в день, и частота побочных эффектов была сопоставима с группой, принимавшей 400 мг (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12514410, полнотекст доступен бесплатно).

Теперь по-русски: в данной ситуации принимать 300 мг атазанавира в день (в один прием или в два по 150 - все равно) это значит рисковать! Рисковать тем, что вирус может стать устойчивым. При этом, есть риск "потерять" не только атазанавир, но и другие препараты. Напомню, что резистентность развивается раз и навсегда. И это существенно ограничит выбор лечения в дальнейшем. Итак - риск не велик, но ставка уж очень высока...

Принимать 450 мг атазанавира - довольно безопасно, риск усиления (или появления) побочных эффектов очень невелик, я бы сказал - отсутствует. Но тогда, конечно же, Вам понадобиться больше таблеток...

И самое главное... как же уже надоели эти ситуации с перебоями! И "фантазии" врачей на тему лечения... Я понимаю, что "фантазии" от безисходности... Но все же, надо добиваться наличия препаратов, надо что-то делать! Хотя бы - сообщить на сайт www.pereboi.ru.
Так же было бы неплохо связаться с местными пациентскими организациями - может они смогут помочь. Иногда они могут делать чудеса!

Удачи Вам!

Написал(а) Doctor_D 07.01.2012 - 23:37 в теме Смена препарата
Doctor_Dврач, редактор

Здравствуйте, Kate!

Прошу прощения за поздний ответ... надеюсь, что Вы уже во всем разобрались и все в порядке.

Получается, что сейчас ответ будет больше теоретическим, но все же.

Если человек принял таблетку РАНЬШЕ положенного, как в случае со стокрином, действительно в крови будет повышенная концентрация препарата. В плане развития резистентности (устойчивости вируса) это абсолютно нестрашно. Для подавления вируса концентрация препарата должна быть не ниже определенного уровня. Именно исходя из этого уровня рассчитвается дозировка и кратность приема. Поэтому, риска для развития резистентности вируса в данном случае нет.

Но при высоких концентрациях препарата в крови чаще отмечаются побочные эффекты. Как и было отмечено здесь (сохранялось головокружение).

Другой момент - комбивир, получается, был принят чуть позже (на 1,5 часа). Этот вопрос мы уже частично обсуждали здесь

Каждый препарат несет в себе определенный "прощающий потенциал". Т.е. принимать таблетки строго секунда в секунду не обязательно. Хотя, чем ближе ко времени - тем лучше, но все же, разбег плюс-минус 30 минут, вероятно, вполне допустим. Т.е. имеет смысл стремиться пить по часам, а если не получилось - разобраться в чем дело.

Насколько велик риск от задержки с приемом комбивира на 1,5 часа... на самом деле, думаю, что не большой. Но повторять ситуацию, конечно же, не желательно.

Doctor_Dврач, редактор

Я поддержу Илью в том, что выдаваться просроченные препараты не должны.

Так же правда и то, что если в ноябре был выдан препарат, со сроком годности включающим ноябрь, то это, наверное, не страшно. Таблетка, это ведь не бомба с часовым механизмом, и она не теряет своих свойств в какой-то строго обозначенный момент. Как сказал Илья, плюс-минус несколько месяцев для срока хранения это совершенно не критично.

Но вопросы, действительно, возникают. Вопросы, в первую очередь логистического плана - почему на складе препараты "залеживаются" почти до полного истечения срока?

...

Что бы я, возможно, сделал на месте врача - попробовал бы чуть более подробнее объяснить ситуацию. Чтоб ответ не выглядел "отмашкой", вроде: "Ах, да пейте же, что дают!". Если для пациента важно, что срок годности истекает, если человек нашел силы и время подойти и спросить, то, наверное, было бы лучше ответить подробнее, поговорить с пациентом.

Но и у врача могут быть свои причины на такой сухой ответ - он перегружен, устал, думает чем кормить-одевать семью, на него только что наорал начмед или еще кто ни будь из начальства и сказал, как бывало - "Если не назначите этот препарат, то сами жрать его будете!!!". Увы, проблема системная. И решать ее, на мой взгляд, надо системно.

Мое личное убеждение в том, что врача не должно заботить наличие или отсутствие препарата на складе. Для этого есть административный персонал, зачастую - не самых скромных штатов (по числу сотрудников). Задача врача - консультировать, диагностировать, назначать лечение в соответствии с достижениями медицинской науки. Возможно - помогать административному персоналу правильно планировать потребность в препаратах. Но не должно быть так, что администратор, пусть даже в лице глав.врача или министра говорит, что назначать, а что - нет, исходя только из того, что препарат "А" недокупили, а препарат "Б" переходит в категорию "второй свежести".

А если организация (СПИД-центр) какую-то услугу (препарат) предоставить не может, то клиент (пациент) должен быть поставлен в известность, что этой услуги (препарата) в данный момент нет. И в его праве - требовать предоставления услуги (препарата).

Написал(а) Doctor_D 18.11.2011 - 13:06 в теме Сроки годности
Doctor_Dврач, редактор

Верно, верно. Спасибо!

Написал(а) Doctor_D 12.11.2011 - 22:21 в теме Роль ВИЧ в создании вакцины от рака
Doctor_Dврач, редактор

Татьяну я консультирую по почте, так уж получилось, там есть вопросы не для общего обозрения. А с интерфероном вопрос уже закрыли.

Написал(а) Doctor_D 12.11.2011 - 22:20 в теме Интерферон альфа-2b при для ВИЧ
Doctor_Dврач, редактор

Екатерине:

Катя, а почему бы ты не назначила схемы на абакавире? Здесь вроде бы нет противопоказаний. А в плане побочных эффектов абакавир куда лучше азидотимидина (и никавира!).

Понятно, что HLA B5701 у нас нет и не будет, и понятно, что бывали в практике разные случаи, но все же... Я бы предпочел рискнуть и попробовать абакавир. Хотя, конечно о реакции гиперчувствительности надо предупреждать заранее и все обсуждать. И уже сам человек решит, что ему нужно.

С другой стороны, я знаю уже немало людей с липодистрофией от азидотимидина... Да и во всех рекомендациях он давно уже ушел из первой линии. А абакавир еще кое-где остался, в Европейском протоколе, например.

Написал(а) Doctor_D 12.11.2011 - 22:15 в теме Схемы АРВТ