Можно ли делать перерыв в лечении?

В свое время перерывы в лечении весьма неудачно называли «терапевтическими каникулами». Теперь их чаще называют «стратегическими перерывами в терапии».Обоснован такой перерыв в целом может быть только необходимостью смягчения тяжелых побочных эффектов. Но и в этом случае для большинства людей лучше не прерывать лечение, а заменить схему или отдельный препарат.

Было проведено несколько клинических испытаний, посвященных проблеме прерывания и возобновления терапии и различных подходов к ней, однако в январе 2006 года самое крупное из таких исследований – клиническое испытание SMART – было досрочно прекращено по причине резко возросшего риска развития обусловленных СПИДом серьезных инфекционных заболеваний у пациентов из экспериментальной группы, т. е. у прерывавших лечение, по сравнению с пациентами, лечения не прерывавшими.В рамках исследования SMART пациенты переставали принимать лекарства, когда количество клеток CD4 достигало 350 кл/мм3 (0,35 млрд/л), и возобновляли прием АРВ-препаратов при его падении до 250 клеток/мм3 (0,25 млрд/л). В среднем перерыв длился около 18 месяцев. Планировалось проводить исследование на протяжении семи лет, и столь быстрое получение неблагоприятных результатов стало неприятным сюрпризом.

Исследование SMART также выявило, что вопреки ожиданиям прерывание лечения не приводит к снижению риска развития серьезных сердечно-сосудистых, печеночных и почечных заболеваний.

«Терапевтические каникулы» — ничем неоправданная практика на сегодня. Временная отмена АРВ-терапии допустима строго по медицинским показаниям в особых ситуациях, когда иных вариантов нет, или риски иных вариантов выше, чем риски, связанные с прекращением терапии.

Отсутствие препаратов в СЦ явно не относится к медицинским показаниям. Разговоры о том, что «у вас все хорошо, можно сделать паузу» скорее всего маскируют проблемы с обеспечением, в любом случае, успех терапии — достижение хорошего иммунного статуса, супрессия вируса ниже порогов определения не может являться поводом для временной отмены терапии.

Чем чревато временное прекращение терапии? Риски резистентности (лекарственной устойчивости) возникают тогда (кроме очевидной ситуации с плохой приверженностью), когда идет и активная репликация вируса и в то же время, в том или ином количестве, но ниже терапевтических концентраций, в крови присутствуют антиретровирусные препараты. Риски возникновения резистентности имеют место быть в период, когда начинается терапия, до достижения подавления вируса, или в период, когда прекращается терапия. Событие это вероятностное, соответственно, чем более длительный период мы «подбрасываем монетку», чем дольше вирус может реплицировать в присутствии АРВ-препаратов, тем больше шансов, что событие наступит.

Мутация резистентности может быть «слабая» или «сильная», их может возникнуть одна или более. Потому, каждый раз, когда у вас падает приверженность, каждый раз, когда вы бросаете и начинаете терапию, начинается то самое «подкидывание монеты». Таким образом, если иметь высокую приверженность и не бросать терапию, то риски мизерные, и наоборот.

Другим аспектом, связанным с временным прекращением терапии, является риск резкого взлета вирусной нагрузки и резкого падения иммунного статуса — в ряде случаев прерывание терапии ведет к возникновению второго острого ретровирусного синдрома, тем же процессам, что происходили вскоре после инфицирования. Однако, второй острый ретровирусный синдром уже на фоне скомпрометированной иммунной системы, уже пораженной ВИЧ, может вести к еще более скорому падению ИС, к еще более высокому взлету вирусной нагрузки.

Старайтесь всегда иметь запас терапии на несколько месяцев. Если вам отменяют терапию по причинам отсутствия препаратов — любой ценой обеспечьте себе продолжение терапии.

Позиция DHHS (Министерства здравоохранения и социального обеспечения США) по поводу прерывания терапии изложена здесь (на английском языке).

Последнее обновление: 03.06.2016