Можно ли применять два АРВ-препарата?

Американский Department of Health and Human Services (DHHS) в руководстве «Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents», (обновление от 14 июля 2016) не предусматривает таковые режим терапии среди предпочтительных или альтернативных для начала терапии.

Два двойных режима содержатся в разделе Other Regimen Options (Другие режимы). Данный раздел предназначен для использования только в особых случаях, когда применение предпочтительных или альтернативных режимов невозможно.
В данном руководстве есть четкое указание для такого типа режимов: «when TAF, TDF, or ABC cannot be used» (когда тенофовира алафенамид, тенофовир или абакавир не могут быть использованы).

Выражение «не могут быть использованы» в данном контексте однозначно подразумевает не отсутствие препаратов, а именно наличие четких медицинских показаний (неудовлетворительная переносимость, аллергические реакции, почечная недостаточность и ряд некоторых других значимых причин).

Режим дарунавир, усиленный ритонавиром + ралтегравир имеет и дополнительное условие – базовая вирусная нагрузка менее 100000 копий РНК ВИЧ в мл, а уровень CD4-клеток выше 200 в мкл. Данные режим имеет низкую силу рекомендации (СI).
Режим лопинавир, усиленный ритонавиром + ламивудин также имеет низкую доказательную силу рекомендации (СI).


Европейское клиническое общества СПИДа (EACS) в EACS Guidelines v8.2 (январь 2017) в статусе «Other combinations» предусматривает три двойных режима:

  • лопинавир, усиленный ритонавиром + ламивудин;
  • дарунавир, усиленный ритонавиром + ралтегравир;
  • дарунавир, усиленный кобицистатом + ралтегравир.

Руководство EACS 8.2 допускает применение ряда двойных режимов у опытных пациентов, но при жестком соблюдении ряда принципов и условий и при наличии четких показаний. Главный из принципов– вирусная нагрузка менее 50 копий в мл в течение 6 месяцев и более. Также, в ряду необходимых условий можно выделить: полную историю АРВ-терапии, наличие истории лабораторных данных по вирусной нагрузке, кумулятивные данные по мутациям лекарственной устойчивости.
В разделе «Switch Strategies for Virologically Suppressed Persons» EACS Guidelines 8.2 (p.10) указывается, что в обычном случае усиленный лопинавир + ламивудин может быть применен только:
а) при установленном отсутствии мутаций резистентности к ингибиторам протеазы;
б) базовой вирусной нагрузке менее 50 копий в мл в течение 6 месяцев;
в) отсутствии ко-инфекции вирусом гепатита B.

Применение ингибиторов протеазы (дарунавир, атазанавир, лопинавир) без фармакокинетического усилителя (ритонавир или кобицистат) в двойных режимах с ламивудином не допускается ни при каких обстоятельствах. Также недопустимо использовании двух препаратов из класса НИОТ, НИОТ+ралтегравир, НИОТ+ННОТ, маравирок + ралтегравир, усиленных ингибиторов протеазы в сочетании с маравироком, усиленного атазанавира с ралтегравиром.


Британское руководство BHIVA не рассматривает среди стандартных режимов для начала терапии двойные режимы. Вопросы двойной терапии рассмотрены в British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy 2015 (2016 interim update) в разделе 6.3.4 (p. 80). Британские эксперты допускают применение режима лопинавир/ритонавир+ламивудин, но также указывают условия: «при наличии лекарственной токсичности, связанной с абакавиром или тенофовиром. … для индивидуумов, у которых тенофовир или абакавир не может быть применен».


Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в «Сводном руководстве по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции рекомендации с позиции общественного здравоохранения, июнь 2013 г. Обновленный перевод, апрель 2014 г.» не рассматривает применение двойных режимов терапии.


Российские Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых, 2014 Национальной вирусологической ассоциации (НВА) не предусматривают использования двойных режимов терапии вовсе: «АРП и их сочетания, не рекомендуемые для использования в любых схемах АРТ. 1. Любая моно- и битерапия — из-за низкой эффективности и высокой вероятности развития резистентности (AI)».


Отдельно следует рассмотреть вопрос перспективных двойных режимов на базе ингибиторов протеазы (долутегравир, DTG). В настоящее время в процессе клинических исследований находится режим долутегравир + рилпивирин. Данный режим показал хорошие результаты и в ближайшее время стоит ожидать внесения данного режима в ключевые руководства, впрочем, следует учитывать, что при внесении в клинические рекомендации экспертные советы, учитывая всю полноту данных, в том числе и неопубликованные данные, могут каким-либо образом уточнить условия и показания к применению данного режима. До получения полных данных в виде клинических рекомендаций применение такого режима не является целесообразным в обычном случае.

Также в настоящее время проходят клинические испытания двойного режима долутегравир + ламивудин. Промежуточные данные позволяют с оптимизмом смотреть на возможность одобрения для клинического применения этой схемы. Финальные данные клинических исследований ожидаются в 2018 году, но точно так же, как и в других случаях, не стоит рассматривать применение данного режима до введения его в ключевые клинические рекомендации.

Последнее обновление: 10.06.2017