Сопоставление раннего и отсроченного начала антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных взрослых с туберкулезом

N Engl J Med. 20 October 2011; 365(16):1471-81.
Blanc FX, Sok T, Laureillard D, Borand L. и др.

Предпосылки исследования: туберкулез остается частой причиной смерти пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Тем не менее, надежных данных об оптимальном соотношении времени начала антиретровирусной терапии (АРТ) с началом противотуберкулезной терапии (ПТТ) недостаточно.

Методы исследования: в исследовании была проверена гипотеза о том, что время начала АРТ значительно влияет на смертность в популяции пациентов с впервые выявленным туберкулезом и уровнем CD4+ в 200 клеток/мкл и ниже, ранее не получавших АРТ. Сразу после начла стандартного, общей продолжительностью в 6 месяцев, курса лечения туберкулеза, пациенты были случайным образом разделены для получения либо раннего (на второй неделе после начала ПТТ), либо отсроченного (на восьмой неделе после начала ПТТ) лечения с использованием ставудина, ламивудина и эфавиренза. Конечная точка исследования – выживание пациента.

Результаты: в исследование вошел 661 пациент, медианное время наблюдения составило 25 месяцев. Медианное число CD4+ Т-клеток составило 25 клеток/мкл, а медианная вирусная нагрузка составила 5,64 log(10) копий в мл. Риск смерти был существенно ниже в группе раннего начала АРТ, где было зарегистрировано 59 летальных исходов среди 332 пациентов (18%), в сравнении с 90 случаями среди 329 (27%) в группе позднего начала АРТ, коэффициент риска (КР) составил 0,62, 95% доверительный интервал (95%ДИ) от 0,44 до 0,86. Риск развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета (синдрома иммунной реконституции) был существенно выше в группе раннего начала АРТ (КР 2,51; 95%ДИ от 1,78 до 3,59, p<0,001). Вне зависимости от группы исследования медианный прирост числа CD4 клеток составил 114 клеток в мкл, а вирусная нагрузка на 50 неделе не была неопределяемой у 96,5% пациентов.

Заключение: начало приема АРТ на второй неделе после старта ПТТ существенно повышает выживаемость среди ВИЧ-инфицированных взрослых с уровнем CD4 клеток 200 в мкл и ниже.

Исследование зарегистрировано в системе ClinicalTrials.gov под номером NCT01300481.

Комментарий редактора: данное исследование добавляет аргумент за раннее подключение АРВТ в споре об оптимальном времени присоединения АРВТ к ПТТ у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ-туберкулез с низким иммунным статусом (менее 200 CD4 клеток в мкл).

Тем не менее, следует отметить, что более раннее начало АРВТ связано с большим риском развития синдрома иммунной реконституции, который может быть причиной смерти. Особенно велика смертность от синдрома иммунной реконституции при внелегочных формах туберкулеза, в частности, при туберкулезном поражении центральной нервной системы (более подробно этот вопрос обсуждается в комментариях редактора NEJM.

Редактор раздела Дамир Бикмухаметов, перевод — Илья Антипин и Дамир Бикмухаметов.
PubMed® и логотип — зарегистрированный торговый знак National Library of Medicine