Выбор время начала антиретровирусной терапии для пациентов с ВИЧ-1 и туберкулезом

N Engl J Med. 20 October 2011; 365(16):1482-91.
Havlir DV, Kendall MA, Ive P, Kumwenda J. и др.

Предпосылки исследования: антиретровирусная терапия (АРТ) показана всем пациентам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека первого типа (ВИЧ-1), получающим лечение туберкулеза, но оптимальные сроки начала антиретровирусной терапии у пациентов с туберкулезом, находящихся на разных стадиях развития иммунодефицита, не известны.

Методы исследования: открытое рандомизированное исследования сопоставления раннего (в течение двух недель после начала лечения туберкулеза) и позднего (между 8 и 12 неделями) начала приема АРТ среди пациентов, инфицированных ВИЧ-1 с уровнем CD4 клеток менее 250 в мкл и подозрением на туберкулез. Основная конечная точка исследования – доля выживших пациентов, не имевших новых (ранее не выявленных) клинических признаков иммунодефицита (СПИД-маркерных заболеваний) на 48 неделе наблюдения.

Результаты исследования: в исследование вошли 809 человек; медианный уровень CD4+ Т-клеток составил 77 клеток в мкл, медианный уровень РНК ВИЧ-1 составил 5,43 log(10) копий в мл. Развитие СПИД-маркерного заболевания либо смерть произошли у 12,9% пациентов группы раннего начала лечения в сравнении с 16,1% в группе позднего начала АРТ (95% доверительный интервал [95%ДИ] от -1,8 до 8,1; p=0.45). Среди пациентов с уровнем CD4+ Т-клеток на входе в исследование менее 50 в мкл исход исследования был определен у 15,5% в группе раннего начала АРТ и у 26,6% в группе позднего начала лечения (95%ДИ от 1,5 до 20,5; p=0,02). Воспалительный синдром восстановления иммунитета, связанный с туберкулезом более часто встречался в группе раннего начала АРТ (11% против 5%, p=0.002). Доля пациентов, достигших супрессии вируса на 48 неделе составила 74% и не отличалась между группами (p=0,38).

Заключение: в целом, раннее начало АРТ не вызывало снижение частоты развития новых СПИД-маркерных заболеваний или смерти, в сравнении с более поздним началом приема противовирусной терапии. У пациентов с уровнем CD4+ Т-клеток менее 50 в мкл раннее начало АРТ связано с меньшей частотой развития новых СПИД-маркерных заболеваний и меньшей частотой смерти.

Исследование зарегестрировано в системе ClinicalTrials.gov под номером NCT00108862.

Комментарий редактора: интерпретация результатов данного исследования требует учета нескольких важных моментов, часть из которых приводится в тексте статьи. Так, авторы указывают, что данные результаты не должны приниматься в качестве аргумента за более позднее назначение АРТ. Полученные данные, по мнению авторов, скорее свидетельствуют о том, что короткая (не более 8 недель) пауза между началом ПТТ и АРТ является сравнительно безопасной для пациентов, с уровнем CD4+ Т-клеток более 50 в мкл.

В то же время, следует обратить внимание на то, что указанное исследование не обладает достаточной статистической силой для выявления статистической достоверности разности эффекта в группе пациентов с иммунным статусом выше 50 CD4+ Т-клеток в мкл. То есть, отсутствие статистической достоверности не исключает наличие эффекта. Хотя, возможно, что разность и не представляет существенного практического значения. Рассчитанная по методике авторов разность составляет 19,9%, при указанном расчетном пороге определения статистической достоверности разности в 40%.

Редактор раздела Дамир Бикмухаметов, перевод — Илья Антипин и Дамир Бикмухаметов.
PubMed® и логотип — зарегистрированный торговый знак National Library of Medicine