Актуальность:
Настороженность по поводу рисков возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ /I RIS) зачастую является препятствием к назначению антиретровирусной терапии (АРВТ) во время противотуберкулезной терапии у ко-инфицированных пациентов.

Цели:
Оценка заболеваемости, тяжести течения и исходов ВСВИ для различных сроков начала АРВТ при ко-инфекции ВИЧ и туберкулеза.

Дизайн:
Рандомизированное открытое клиническое исследование (Регистрационный номер в базе ClinicalTrials.gov: NCT00398996).

Место проведения:
Амбулаторная служба в Дурбане, Южная Африка.

Пациенты:
642 пациента с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулеза.

Методы:
При вторичном анализе данных исследования SAPiT (Starting Antiretroviral Therapy at Three Points in Tuberculosis) заболеваемость ВСВИ оценивалась у пациентов, рандомизированных для начала АРВТ, в первые 4 недели после начала лечения туберкулеза (группа раннего начала АРВТ), среди пациентов, получавших АРВТ в течение 4 недель после завершения интенсивной фазы терапии туберкулеза (группа позднего начала АРВТ), и среди пациентов, где антиретровирусная терапия была начата в течение 4 недель после завершения терапии туберкулеза (группа последовательной терапии). Воспалительный синдром восстановления иммунитета определялся на основании возникновения новых симптомов, утяжеления имевшихся проявлений, рентгенологических проявлений, связанных во времени с началом АРВТ и являющихся ответом на данную терапию. Оценивались тяжесть ВСВИ, необходимость госпитализации и время, затраченное на разрешение возникших осложнений.

Результаты исследования:
Заболеваемость ВСВИ (на 100 человеко-лет наблюдений) составила 19,5 (n = 43), 7,5 (n = 18) и 8,1 (п = 19) в группе раннего начала АРВТ, позднего начала АРВТ и последовательной терапии соответственно.
Среди пациентов с исходным уровнем CD4 лимфоцитов менее 0,05 × 10⁹ клеток / л (50 клеток/мкл) заболеваемость ВСВИ составила 45,5, 9,7 и 19,7 на 100 человеко-лет в трех изучаемых группах соответственно. Заболеваемость ВСВИ была выше в группе раннего начала АРВТ по сравнению с группой позднего начала АРВТ (соотношение заболеваемости 2,6 [95% ДИ, 1,5 до 4,8], р < 0,001) и по сравнению с группой последовательной терапии (соотношение заболеваемости 2,4 [95% ДИ, 1,4 - 4,4 ], p <0,001).
Более тяжелое течение ВСВИ, в сравнении с двумя другими группами, наблюдалось в группе раннего начала АРВТ (35% против 19%, р = 0,179). Также у пациентов в группе раннего начала АРВТ были значительно более высокие показатели госпитализации (42% против 14% P = 0,007), больше времени в первой группе относительно двух других требовалось и на разрешение симптоматики ВСВИ (70,5 против 29,0 дней, р = 0,001).

Ограничения исследования:
По причинам прерывания наблюдения или явлений, связанных с отменой препаратов, а также из-за смерти пациентов в течение 6 месяцев от начала терапии не было возможности оценки ВСВИ у большинства пациентов в группе последовательной терапии (n = 74) и у части пациентов в группах раннего начала (n = 50) и позднего начала (n = 50) антиретровирусной терапии. В данном исследовании не оценивались риски возникновения ВСВИ у пациентов стационаров, у пациентов с внелегочными и с закрытыми формами туберкулеза .

Заключение:
Начало АРВТ на ранних стадиях лечения туберкулеза ведет к значительно более высокой частоте возникновения ВСВИ, удлинняет и утяжеляет течение синдрома и чаще сопряжено с необходимостью госпитализации по поводу ВСВИ. Полученные результаты особенно важно учитывать при терапии ко-инфекции ВИЧ и туберкулеза, когда АРВТ начата при уровне CD4+ клеток меньше, чем 0,05 × 10₉ клеток / л (50 клеток/мкл), так как доказанно повышение выживаемости при раннем начале АРВТ в группе таких пациентов.

Основные источники финансирования:
Comprehensive International Program of Research on AIDS.