Диспансеризация детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей
Ребёнок, рождённый ВИЧ-инфицированной женщиной, наблюдается в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом с диагнозом: «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции», что соответствует коду R75 по МКБ-10. В дальнейшем, в зависимости от выявления ВИЧ-инфекции у ребёнка, он либо снимается с учёта, либо переводится на учёт с диагнозом: ВИЧ-инфекция.
Диспансеризация детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами, крайне важна с первых дней жизни. При своевременной диспансеризации могут быть реализованы несколько задач:
- Поддержание приверженности приёму зидовудина ребёнком (с целью постнатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку)
- Профилактика пневмоцистной пневмонии
- Консультирование по отказу от грудного вскармливания
- Выявление и мониторинг побочных эффектов
- Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции
- Снятие ребёнка с учёта
Для послеродовой профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку, начиная с первых 8-12 часов жизни, новорождённый получает зидовудин в сиропе по 2 мг/кг каждые 6 часов (или 4 мг/кг каждые 12 часов) в течение 4 недель. Недоношенным детям со сроком гестации 35 недель и менее зидовудин назначают в той же дозировке, но с иной частотой: при сроке гестации менее 30 недель – 2 раза в сутки; при сроке гестации 30-35 недель – первые две недели жизни 2 раза в сутки, а после – 3 раза в сутки1.
Профилактика пневмоцистной пневмонии проводится всем детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции с 4 недель жизни до 4 месяцев, в дальнейшем необходимость устанавливается в зависимости от наличия/отсутствия ВИЧ-инфекции2.
Приверженность, т.е. соблюдение режима приёма препаратов, всецело зависит от матери или человека, осуществляющего уход за ребёнком. Необходимо строго придерживаться установленного времени приёма препаратов и соблюдать дозировку. Перерасчет разовой дозы зидовудина в сиропе для новорожденного производится регулярно при увеличении массы тела на 10%1.
Вопросы грудного вскармливания, в большинстве случаев, обсуждаются с ВИЧ-инфицированной женщиной ещё во время беременности. Важно, чтоб пациентка самостоятельно и осознанно принимала решение об отказе от естественного вскармливания. В случае принятия женщиной решения о кормлении грудью необходимо консультирование по принципу «снижения вреда», т.е. объяснить ей – каким образом можно минимизировать риск инфицирования ребёнка.
Для выявления побочных эффектов зидовудина (анемия, токсическое влияние на печень), ранней диагностики ВИЧ-инфекции и определения критериев для снятия с учёта в декретированные сроки проводится клинико-лабораторное обследование ребёнка.
Вид исследования | Сроки обследования | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
При рождении | 1,5 мес. | 3 мес. | 6 мес. | 9 мес. | 12 мес. | 18 мес.1 | |
Полный анализ крови | + | + | + | + | + | + | + |
Биохимический анализ крови | + | +2 | +2 | + | +2 | + | + |
Антитела к ВИЧ (ИФА/ИБ) | + | + | +3 | + | |||
Иммунограмма4 | |||||||
ПЦР (качественная) | +5 | +6 | + | ||||
Протеинограмма | + | + | + | ||||
Серологические исследования на вирусные гепатиты, сифилис, токсоплазмоз, ВПГ и ЦМВ | + | + | + | + | |||
Цитологические исследования на ЦМВ мочи и слюны | + | + | + | + | |||
1 Исследования проводятся при отсутствии ПЦР-диагностики для решения вопроса о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции 2 Исследование проводится у детей, получающих в качестве химиопрофилактики противоретровирусные препараты и/или бисептол 3 При отрицательном результате следующее исследование проводится через 1 месяц, если при обследовании ребенка молекулярными методами получены отрицательные результаты 4 Исследование иммунного статуса проводится у детей с положительными результатами исследования на ВИЧ методом ПЦР. При невозможности проведения ПЦР-диагностики ВИЧ-инфекции может служить одним из диагностических критериев 5 Проводится для раннего выявления ВИЧ-инфекции 6 При получении положительного результата следующее исследование проводится в ближайшее время |
Необходимо стремиться к наиболее раннему определению ВИЧ-статуса ребенка для своевременного начала антиретровирусной терапии. Проведение ПЦР способствует ранней диагностике ВИЧ у ребенка:
- ВИЧ инфекция диагностируется при наличии двух положительных резудьтатов, взятых с интервалом не менее 1 месяца, независимо от возраста ребенка. На этом этапе инфекционист может принять решение о назначении комбинированной антиретровирусной терапии ребенку
- При наличии двух отрицательных результатов ПЦР у ребёнка, не получающего грудного молока, с большой вероятностью можно говорить об отсутствии ВИЧ-инфекции уже в первые месяца жизни
Согласно Приказу Минздравсоцразвития №375 определение антител к ВИЧ методом ИФА (и иммунного блота при положительном ИФА) проводится в возрасте 9, 12, при необходимости 15 и 18 месяцев:
- Положительный результат подтверждается определением антител к ВИЧ методом иммунного блота в возрасте 15 и 18 месяцев
- Об отсутствии ВИЧ-инфекции свидетельствует два и более негативных теста на антитела к ВИЧ (иммуноглобулин G – IgG), проведенных у ребенка старше 12 месяцев, с интервалом не менее 1 месяца между исследованиями, а также отсутствие других клинических и/или вирусологических лабораторных признаков ВИЧ-инфекции
Снятие с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, согласно Приказу Минздрава №606, проводится при наличии всех перечисленных ниже критериев:
- Возраст 18 месяцев
- Отрицательный результат исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА
- Отсутствие гипоглобулинемии
- Отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции
Необходимо помнить о том, что дети, рождённые ВИЧ-инфицированными матерями, проходят диспансеризацию не только в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом, а также как и все наблюдаются в поликлинике по месту жительства. Это наблюдение включает в себя:
- Осмотр врачом-педиатром с обязательной антропометрией и оценкой физического и психомоторного развития 1 раз в 10 дней в периоде новорожденности, а затем ежемесячно до снятия с учёта.
- Осмотр неврологом, оториноларингологом и дерматологом – в 1 месяц, далее каждые 6 месяцев до снятия с учёта.
- Осмотр хирурга, ортопеда и офтальмолога – в 1 месяц и в 1 год.
После снятия ребёнка с учёта по перинатальному контакту по ВИЧ-инфекции дальнейшую диспансеризацию он проходит, как все дети, только в поликлинике по месту жительства. Никаких особенностей при наблюдении такого ребёнка нет.
- Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку. ФГУ РКИБ МЗ и СР РФ, ФНМЦ СПИД, 2009 (полный текст на arvt.ru)
- Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией: Краткое руководство для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом. – М., 2006. – 108 с.