До появления антиретровирусной терапии (АРВТ) продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных детей в среднем составляла 6-10 лет₁. Однако в настоящее время существуют лекарственные препараты, способные подавлять размножение вируса. Количество вируса в крови становится таким низким, что у иммунной системы появляется шанс восстановиться. Для достижения хорошего эффекта необходимо применение нескольких препаратов, поэтому такая терапия называется комбинированной. Иногда ее также называют трехкомпонентной терапией или тритерапией, а также высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ). Лекарства против ВИЧ называют антиретровирусными (АРВ) препаратами.

Следует помнить, что ВИЧ разрушает иммунную систему постепенно и неощутимо, поэтому ребёнок должен регулярно проходить клинико-лабораторное обследование в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом. На основании осмотра врача и результатов анализов будет определён момент, когда начало лечения принесет наилучший результат. При этом специалист ориентируется на наличие или отсутствие клинических признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции, а также на иммунный статус и вирусную нагрузку ребёнка.

Иммунный статус (количество CD4-лимфоцитов в 1 мкл крови) показывает – насколько подавлена иммунная система. У детей число CD4-лимфоцитов зависит от возраста. Поэтому для определения степени иммуносупрессии (подавления иммунной системы) у детей используют критерии ВОЗ²:

Определение вирусной нагрузки производится с использованием метода ПЦР. Результат показывает число копий вируса в 1 мл крови (копий/мл).

Показания к началу антиретровирусной терапии у детей³:

Иммунологические показания для начала АРВТ – выраженный иммунодефицит – независимо от клинических проявлений и вирусной нагрузки:

• у детей первого года жизни – уровень CD4 менее 30% или < 1500 клеток/мкл
• у детей от 1 года до 3 лет – уровень CD4 менее 25% или < 1000 клеток/мкл
• у детей от 3 до 5 лет – уровень CD4 менее 20% или < 500 клеток/мкл
• у детей 5 лет и старше – количество CD4 менее 350 клеток/мкл

Дополнительным критерием в пользу начала АРВТ является быстрое снижение содержания CD4-лимфоцитов (уменьшение на 30% от исходного уровня за 3-6 месяцев или переход из одной иммунной категории в другую).

Вирусологические показания для начала АРВТ – уровень РНК ВИЧ, который можно было бы считать безусловным показанием к началу лечения, у детей не определен.

Сочетание умеренных клинических проявлений, умеренного иммунодефицита, вирусной нагрузки свыше 100000 копий/мл – стадии 3 и 4А в сочетании с вирусной нагрузкой свыше 100000 копий/мл (> 5 log10) и умеренным иммунодефицитом:

• у детей первого года жизни – содержание CD4 от 30% до 35%, отмечено нарастание вирусной нагрузки в 3 и более раз за 3-6 месяцев
• у детей от 1 года до 3 лет – содержание CD4 от 25% до 30%
• у детей от 3 до 5 лет – содержание CD4 от 20% до 25%
• у детей 5 лет и старше – содержание CD4 от 350 клеток/мкл до 500 клеток/мкл

В Европе рекомендовано начало АРВТ, независимо от лабораторных показателей, всем детям, у которых ВИЧ-инфекция диагностирована в возрасте младше 12 месяцев⁴.

К применению у детей в России одобрены следующие препараты³:

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) – конкурентно препятствуют синтезу вирусной ДНК:

• Зидовудин – сироп со вкусом клубники 10 мг/мл. Детям старше 3-х месяцев суточная доза 480 мг/м2 поверхности тела ребёнка. Максимальная суточная доза 720 мг/м2. Принимать 3 раза в день (через равное количество часов), независимо от приема пищи.
• Фосфазид – таблетки 200 мг необходимо измельчить и растворить в воде необходимое количество. С рождения до 13 лет суточная доза 10 мг/кг. Принимать 3 раза в сутки, перед приёмом пищи.
• Ламивудин – раствор 10 мг/мл. Суточная доза 8 мг/кг (дети старше 3-х месяцев). Максимальная суточная доза 300 мг. Принимать 2 раза в день (каждые 12 часов), независимо от приема пищи.
• Ставудин – порошок для приготовления раствора 1 мг/мл. Детям старше 3-х месяцев. Суточная доза 2 мг/кг (до 30 кг), 60 мг (30-59 кг). Максимальная суточная доза 60 мг. Принимать 2 раза в день (каждые 12 часов), независимо от приема пищи. Готовый раствор хранить в холодильнике не более месяца. Встряхивать перед употреблением.
• Диданозин – порошок для приготовления раствора 10 мг/мл. Детям старше 2-х недель. Суточная доза 240 мг/м². При назначении с зидовудином – 90 мг/м². Принимать 1-2 раза в день (каждые 12 или 24 часа), натощак (за 30 минут до еды или через 2 часа после еды). Готовый раствор хранить в холодильнике не более месяца. Встряхивать перед употреблением.
• Абакавир – раствор 20 мг/мл. Суточная доза 16 мг/кг (дети старше 3-х месяцев). Максимальная суточная доза 600 мг. Принимать 2 раза в день (каждые 12 часов), независимо от приема пищи.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) – препятствуют синтезу вирусной ДНК за счёт блокирования фермента вируса:

• Невирапин – сладкая суспензия 10 мг/мл. Начальная суточная доза 7 мг/кг (2 месяца – 8 лет), 4 мг/кг (старше 8 лет). Максимальная суточная доза 400 мг/сут. Первые 14 дней принимать 1 раз в день (каждые 24 часа), с 15-го дня принимать ту же дозировку два раза в день, независимо от приёма пищи. Встряхивать перед употреблением.
• Эфавиренз – капсулы 50-100-200 мг. Детям старше 3-х лет, весом более 13 кг, способным глотать твердые капсулы. Дозировка: 13-15 кг – 200 мг, 15-20 кг – 250 мг, 20-25 кг – 300 мг, 25-32,5 кг – 350 мг, 32,5-40 кг – 400 мг, более 40 кг – 600 мг. Принимать 1 раз в день на ночь, желательно натощак.

Ингибиторы протеазы (ИП) – препятствуют сборке вирусной частицы:

• Нелфинавир – порошок 50 мг/1 г для приготовления раствора. Детям старше 2-х лет разовая доза 25-30 мг/кг 3 раза в день (каждые 8 часов), с пищей. Готовый раствор хранить не более 6 часов. Для приготовления раствора не использовать кислые жидкости.
• Лопинавир/ритоновир – раствор 80/20 мг/мл. Детям от 6 месяцев суточная доза 24/6 мг/кг (7-14,9 кг), 20/5 мг/кг (15-40 мг/кг). Старше 12 лет – как взрослые. Принимать 2 раза в день (каждые 12 часов), с пищей. Раствор хранить в холодильнике либо не более двух месяцев при комнатной температуре.
• Фосампренавир – суспензия 50 мг/мл. Детям старше 2-х лет суточная доза 60 мг/кг. Принимать 2 раза в день во время приёма пищи.

Ингибиторы слияния (препятствуют проникновению вируса в клетку):

• Энфувиртид – раствор для инъекций. Детям старше 6-ти лет.

Рекомендуемые стартовые схемы первого ряда³: сочетание двух НИОТ (зидовудин + ламивудин или абакавир + ламивудин) и одного ННИОТ (невирапин или эфавиренз у детей старше 3-х лет) или ИП (лопинавир/ритонавир). Выбор схемы производится лечащим врачом совместно с родителями/опекунами ребёнка.

Для вычисления поверхности тела ребёнка используется формула

Несмотря на достигнутые успехи в лечении ВИЧ-инфекции, существует ряд недостатков терапии:

• Невозможно полностью уничтожить вирус в организме человека. Препараты действуют только на активно размножающийся вирус, а в организме всегда присутствуют неактивные клетки, в которых содержится не размножающийся вирус, недоступный лекарствам.
• Возникновение побочных эффектов может ограничивать количество препаратов, возможных к применению. Необходимо консультирование по побочным эффектам людей, осуществляющих уход за ребёнком.
• Возможность формирования резистентности вируса к препаратам обуславливает необходимость строгого соблюдения режима лечения. Соблюдение точных дозировок особенно актуально для лечения детей, т.к. могут возникнуть сложности с пересчётом дозы в зависимости от веса, проблемы с приготовлением раствора и даже неисполнение инструкции о встряхивании флакона может привести к снижению принятой дозы. Соблюдения времени и условий приёма препаратов особенно сложно добиться у грудных детей, однако предварительная проработка всех возможных ситуаций будет способствовать лучшей приверженности.

В первое время после назначения АРВТ клинико-лабораторное обследование ребёнка проводится несколько чаще:

• Для выявления побочных эффектов проводится общий и биохимический анализы крови, а также общий анализ мочи через 2, 4, 8 и 12 недель после начала терапии.
• Для контроля эффективности терапии определяется уровень вирусной нагрузки через 4 и 12 недель лечения. О хорошей эффективности говорит снижение вирусной нагрузки к этим срокам в 10 раз от исходного уровня, а к 24 неделе она не должна определяться. Кроме того свидетельством эффективности терапии является повышение иммунного статуса более, чем на 30% от исходного к 16 неделям лечения.

После адаптации к препаратам и достижении вирусологического эффекта АРВТ лабораторное обследование ребёнка проводится 1 раз в 12 недель, а клиническое – 1 раз в 4 недели (при быстром росте – для коррекции дозировки). При необходимости возможны более частые консультации и обследования.

Таким образом, с появлением АРВТ у детей, инфицированных ВИЧ, появился шанс на продолжительную жизнь без развития СПИДа и оппортунистических заболеваний. Успех лечения во многом зависит от родителей или опекунов маленького пациента.

1. ВИЧ-инфекция у детей: учебное пособие / Э.Н. Симованьян и др. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 221 с.
2. Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings, towards universal access: recommendation of a public health approach: 2006. Geneva, WHO, 2006.
3. Антиретровирусная терапия у детей с ВИЧ-инфекцией: клинические рекомендации / Л.Ю. Афонина, Ю.А. Фомин, Е.Е. Воронин. – М., 2009. – 60 с.
4. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе: клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ, 2007