Рекомендации DHHS по АРВТ во время беременности (2016, 2014, 2012)

Рекомендации Министерства здравоохранения и социального обеспечения США (DHHS) по использованию антиретровирусных средств во время беременности (по редакции от 26 октября 2016 года).

Варианты режимов для терапии у беременных женщин, ранее не получавших антиретровирусную терапию.

Препарат Комментарий

Предпочтительные режимы

Предпочтительные режимы: режимы, хорошо исследованные у взрослых, демонстрирующие оптимальную эффективность и переносимость, приемлемую токсичность и простоту применения. Фармококинетические параметры изучены у беременных, отсутствуют доказательства тератогенных эффектов, явных рисков неблагоприятного воздействия для матери, плода, новорожденного. Для минимизации рисков формирования лекарственной устойчивости, для женщин, не планирующих продолжать АРВТ после беременности рекомендуется режим на базе ингибиторов протеазы.
Предпочтительные комбинации из двух НИОТ (примечание: данная комбинация лишь часть режима терапии!)
Абакавир + ламивудин (ABC/3TC) Доступен в виде комбинированного препарата (Кивекса). Может назначаться только после тестирования на гиперчувствительность к абакавиру (аллель HLA-B*5701). ABC/3TC в сочетании с EFV или ATV/r не рекомендуется применять при вирусной нагрузке более 100000 копий/мл РНК ВИЧ.
Тенофовир + эмтрицитабин или ламивудин (TDF/FTC или TDF + 3TC) TDF/FTC доступен в виде комбинированного препарата (Трувада), как и отдельные формы TDF + 3TC – принимается один раз в сутки. Тенофовир потенциально нефротоксичный агент, режимы на базе тенофовира должны использоваться с осторожностью у пациентов с заболеваниями почек.
Предпочтительные режимы с ингибиторами протеазы (ИП)
Атазанавир/ритонавир (ATV/r) + предпочтительная комбинация из двух НИОТ Однократный прием. Очень большой опыт применения данного препарата при беременности. Случаи гипербилирубинемии у матерей или новорожденных не носит клинической значимости, но мониторинг уровня билирубина рекомендуется.
Дарунавир/ритонавир (DRV/r) + предпочтительная комбинация из двух НИОТ Режим переносится лучше, чем на базе LPV/r. Достаточный уровень фармакокинечтических исследований, во время беременности использовать только двукратный режим дозирования.
Предпочтительные режимы с ингибиторами интегразы (ИИ)
Ралтегравир (RAL) + предпочтительная комбинация из двух НИОТ Режим характеризуется высокой скоростью снижения вирусной нагрузки. В случаях, когда имеются сомнения относительно приверженности или женщина не планирует продолжать терапию после родов, то рекомендуется режим на базе ИП. Достаточный уровень фармакокинечтических исследований, во время беременности использовать только двукратный режим дозирования. Показан также при наличие межлекарственных взаимодействий иных препаратов в терапии беременной женщины с ИП.

Альтернативные режимы

Альтернативные режимы: режимы, хорошо исследованные у взрослых, демонстрирующие хорошую эффективность и переносимость, но имеющие ограниченные или не полные данные по рискам тератогенных эффектов, или не оптимальный режим дозирования, более высокий уровень токсичности, по сравнению с предпочтительными режимами, или же имеющие потенциальные проблемы при комбинации с другими лекарственными средствами.
Альтернативные комбинации из двух НИОТ (примечание: данная комбинация лишь часть режима терапии!)
Зидовудин + ламивудин (ZDV/3TC) Доступен в виде комбинированных препаратов. Данная комбинация наиболее изучена в отношении влияния на беременность, но имеет некоторые недостатки: двукратный прием, а также гемотологическую токсичность (риски анемии).
Альтернативные режимы с ингибиторами протеазы (ИП)
Лопинавир/ритонавир (LPV/r) + предпочтительная комбинация из двух НИОТ Очень большой опыт применения данного препарата при беременности. Чаще вызывает тошноту, по сравнению с предпочтительными режимами. Двукратный прием, однократный прием LPV/r не рекомендован при беременности. Увеличение дозы LPV/r может требоваться в третьем триместре беременности.
Альтернативные режимы с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ)
Эфавиренз (EFV) + предпочтительная комбинация из двух НИОТ Обеспокоенность по поводу рисков врожденных дефектов не подтверждена в масштабных клинических исследования, однако предостережения по применению во время беременности остались в инструкции по применению. Предпочтительный режим для женщин, нуждающихся в назначении лекарственных средств, имеющих межлекарственные взаимодействия с ингибиторами протеазы.
Рилпивирин (RPV) + TDF/FTC или иная предпочтительная комбинация из двух НИОТ RPV не рекомендуется применять при вирусной нагрузке более 100000 копий/мл РНК ВИЧ и/или уровнем CD4-лимфоцитов менее 200 клеток в мкл. Не следует комбинировать с ИП. Достаточный уровень фармакокинечтических исследований, но относительно небольшой объем опыта использования во время беременности.

Недостаточно изученные для применения во время беременности препараты

Кобиццистат (COBI) Ограниченные данные об использовании COBI при беременности, включая комбинированные формы с ATV или DRV)
Долутегравир (DTG) Ограниченные данные об использовании DTG при беременности.
Стрибилд (EVG/COBI/TDF/FTC) Ограниченные данные об использовании комбинации EVG/COBI/TDF/FTC при беременности.
Фосампренавир (FPV) Ограниченные данные об использовании комбинации FPV при беременности.
Маравирок (MVC) Требует предварительного теста на тропизм ВИЧ. Малое количество данных об использовании при беременности.

Не рекомендуемые для начала АРВТ во время беременности

Препараты, использование которых не рекомендуется для применения в схемах для начала АРВ-терапии во время схем беременности по причинам высокой токсичности, или же неудовлетворительных для беременности вирусологических параметров также не рекомендуемые для в АРВ-наивных пациентов.
ABC/3TC/ZDV Не рекомендуется из-за относительно низкой вирусологической эффективности.
Ставудин (d4T) Не рекомендуется из-за токсичности.
Диданозин (ddI) Не рекомендуется из-за токсичности.
Индинавир/ритонавир (IDV/r) Не рекомендуется из-за рисков возникновения нефролитиаза и гипербилирубинемии у матери.
Нелфинавир (NFV) Не рекомендуется из-за более низкой вирусологической эффективности, по сравнению с LPV / r или EFV.
Саквинавир/ритонавир(SQV/r) Неудобство дозирования. Не рекомендуется из-за потенциальной токсичности. Перед началом терапии рекомендуется ЭКГ и консультация кардиолога, противопоказано для пациенток с диагностированными заболеваниями проводящей системы сердца из за рисков возникновения синдрома удлинения интервалов PR и QT.
Этравирин (ETR) Не рекомендуется для наивных пациентов (не получавших ранее АРВТ).
Невирапин (NVP) Не рекомендуется из-за высокой вероятности возникновения неблагоприятных событий, необходимости наращивания дозы в начале терапии, низкого барьера к возникновению лекарственной устойчивости. Следует использовать с осторожностью у женищин с уровенем CD4-лимфоцитов менее 250 в мкл.
Совместное применение NVP и ABC Оба препарата могут вызывать реакции гиперчувствительности в начале терапии.
Энфувиртид (T20) Не рекомендуется для наивных пациентов (не получавших ранее АРВТ).
Типрановир/ритонавир TPV/r Не рекомендуется для наивных пациентов (не получавших ранее АРВТ).
3TC = ламивудин; ABC = абакавир; ATV = атазанавир; DRV = дарунавир; DTG = долутегравир; EFV = эфавиренз; EVG = элвитегравир; FPV = фосампренавир; FTC = эмтрицитабин; LPV = лопинавир; MVC = маравирок; NVP = невирапин; SQV = саквинавир; RAL = ралтегравир; RPV = рилпивирин, TAF = тенофовира алафенамид; TDF = тенофовир; ZDV = зидовудин (азидотимидин); r = ritonavir (фармакокинетический усилитель); COBI = кобицистат (фармакокинетический усилитель).


Устарели! Приводятся для оценки динамики изменений в рекомендациях.

Рекомендации Министерства здравоохранения и социального обеспечения США (DHHS) по использованию антиретровирусных средств во время беременности (по редакции от 28 марта 2014 года).

Варианты режимов для терапии у беременных женщин, ранее не получавших антиретровирусную терапию.

Препарат Комментарий
Предпочтительные режимы: режимы, хорошо исследованные у взрослых, демонстрирующие оптимальную эффективность и переносимость, приемлемую токсичность и простоту применения. Фармококинетические параметры изучены у беременных, отсутствуют доказательства тератогенных эффектов, явных рисков неблагоприятного воздействия для матери, плода, новорожденного. Для минимизации рисков формирования лекарственной устойчивости, для женщин, не планирующих продолжать АРВТ после беременности рекомендуется режим на базе ингибиторов протеазы.
Предпочтительные комбинации из двух НИОТ (данная комбинация лишь часть режима терапии!)
Абакавир + ламивудин (ABC/3TC) Доступен в виде комбинированного препарата (Кивекса). Может назначаться только после тестирования на гиперчувствительность к абакавиру (аллель HLA-B*5701).
Тенофовир + эмтрицитабин или ламивудин (TDF/FTC или 3TC) TDF/FTC доступен в виде комбинированного препарата (Трувада). Тенофовир потенциально нефротоксичный агент, режимы на базе тенофовира должны использоваться с осторожностью у пациентов с заболеваниями почек.
Зидовудин + ламивудин (ZDV/3TC) Доступен в виде комбинированных препаратов. Данная комбинация наиболее изучена в отношении влияния на беременность, но имеет некоторые недостатки: двукратный прием, гемотологическая токсичность (риски анемии).
Режимы с ингибиторами протеазы (ИП)
Атазанавир/ритонавир (ATV/r) + предпочтительная комбинация из двух НИОТ Однократный прием
Лопинавир/ритонавир (LPV/r) + предпочтительная комбинация из двух НИОТ Двукратный прием, однократный прием LPV/r не рекомендован при беременности.
Режимы с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ)
Эфавиренз (EFV) + предпочтительная комбинация из двух НИОТ Риски тератогенного воздействия на данный момент изучены неполно, режим может применяться с 8ой недели беременности. Предпочтительный режим для женщин, нуждающихся в назначении лекарственных средств, имеющих межлекарственные взаимодействия с ингибиторами протеазы.
Альтернативные режимы: режимы, хорошо исследованные у взрослых, демонстрирующие хорошую эффективность и переносимость, но имеющие ограниченные или не полные данные по рискам тератогенных эффектов, или не оптимальный режим дозирования, более высокий уровень токсичности, по сравнению с предпочтительными режимами, или же имеющие потенциальные проблемы при комбинации с другими лекарственными средствами.
Режимы с ингибиторами протеазы (ИП)
Дарунавир/ритонавир (DRV/r) + предпочтительная комбинация из двух НИОТ Режим менее изученный, чем режимы на базе ATV/r и LPV/r.
Саквинавир/ритонавир(SQV/r) + предпочтительная комбинация из двух НИОТ Большой размер таблеток. Преде началом терапии рекомендуется ЭКГ и консультация кардилога, противопоказано для пациенток с диагностированными заболеваниями сердца.
Режимы с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ)
Невирапин (NVP) +предпочтительная комбинация из двух НИОТ Применяется с осторожностью у женщин с уровнем CD4-лимфоцитов более 250 клеток/мкл. Невирапин в комбинации с абакавиром следует использовать осторожно, из-за повышенных рисков реакции гиперчувствительности в первые недели приема.
Режимы с ингибиторами интегразы (ИИ)
Ралтегравир (RAL) + предпочтительная комбинация из двух НИОТ Данные по использования ралтегравира во время беременности не полные. Режим следует рассматривать, когда вероятны проблемы межлекарственных взаимодействий при назначении режима на базе ИП.


Устарели! Приводятся для оценки динамики изменений в рекомендациях.

Рекомендации Министерства здравоохранения и социального обеспечения США (DHHS) по использованию антиретровирусных средств во время беременности (по редакции от 31 июля 2012 года).

Рекомендации Антиретровирусная терапия Класс* Комментарии
НИОТ / NRTI
Предпочтительный режим Ламивудин/Зидовудин C/C Предпочтительная комбинация НИОТ.
Альтернативный режим Эмтрицитабин B Характерно некоторое снижение плазменных концентраций в третьем триместре, но без необходимости коррекции дозы препарата.
Абакавир C Необходимо проведение анализа на наличие HLA B*5701 аллели перед началом использования препарата.
Тенофовир B Необходимо учитывать, что тенофовир является предпочтительным НИОТ для небеременных женщин, при использовании в комбинации с эмтрицитабином и ламивудином.
Допустимый режим в особых случаях Диданозин B ↑ риски возникновения лактатацидоза;
↑ риски врожденных дефектов при применении в первом триместре беременности. [APRSC 2011]
Из-за токсичности и необходимости приема на пустой желудок может быть использовано только в особых ситуациях.
Ставудин C ↑ риски возникновения лактатацидоза, в комбинации с диданозином необходимо использовать с особой осторожностью;
↑ риски врожденных дефектов при применении в первом триместре беременности.
Может быть использовано только в особых ситуациях. Не применять совместно с зидовудином. [APRSC 2011]
Не рекомендуется** Диданозин + Ставудин B/C ↑ риски возникновения лактатацидоза и гепатотоксичности при совместном использовании.
ННИОТ / NNRTI
Предпочтительный режим Невирапин B Из-за гепатотоксичности препарата следует применять с осторожностью у женщин с уровнем CD4+ лимфоцитов более 250 клеток/мкл.
Допустимый режим в особых случаях Эфавиренз D Эфавиренз не следует использовать для терапии женщин детородного возраста, планирующих беременность или ведущих половую жизнь без надежной контрацепции.
Применение эфавиренза может быть продолжено при наступлении беременности при условии неопределяемой вирусной нагрузки в первом триместре беременности.
Недостаточно данных Этравирин B Недостаточно данных.
Недостаточно данных Рилпивирин B Недостаточно данных.
Ингибиторы протеазы (ИП / PI)
Предпочтительный режим Атазанавир/ритонавир B/B Предпочтительный ингибитор протеазы. Должен применятся только в сочетании с фармакокинетическими усилителями (ритонавир).
Отдельные эксперты рекомендуют увеличение дозы препарата во втором и третьем триместрах беременности.
Согласно инструкции производителя к препарату увеличение дозы рекомендуется в следующих ситуациях:
• Для пациентов, получавших ранее антиретровирусную терапию, дозы увеличиваются во втором и третьем триместре при комбинации с тенофовиром или (но не одновременно) блокаторами протонной помпы (H2-рецепторов), или
• Беременные женщины, ранее не получавшие антиретровирусную терапию и получающие эфавиренз. Терапия пациентов, получавших ранее антиретровирусную терапию, и включающая эфавиренз, не должна включать атазанавир.
Лопинавир/ритонавир C Предпочтительный ингибитор протеазы; режим приема «один раз в сутки» не рекомендован для периода беременности; во втором и третьем триместре беременности может возникать необходимость увеличения дозы.
При стандартном режиме дозирования во время беременности требуется лекарственный мониторинг плазменных концентраций лопинавира и мониторинг вирусологического ответа.
Ритонавир B Следует применять только в качестве фармакокинетического усилителя для создания адекватного уровня концентраций второго ингибитора протеазы.
Альтернативный режим Дарунавир/ритонавир C/B Недостаточно данных. Может быть использован при недоступности иных альтернативных режимов терапии и только в сочетании с фармакокинетическим усилителем (ритонавир).
Саквинавир/ритонавир B/B Ограниченные фармакокинетические данные в отношении беременности по новым формам выпуска саквинавира в твердой желатиновой капсуле.
Допустимый режим в особых случаях Индинавир/ритонавир C/B Следует применять лишь при недоступности предпочтительного или альтернативного режимов, т.к. использование предполагает двукратное дозирование, а также имеются данные о повышении рисков камнеобразования в почках.
Назначение требует усиления ритонавиром; гипербилирубинемия.
Нелфинавир B Проблема загрязнения препарата этилметансульфонатом была решена.
Недостаточно данных Фосампренавир/ритонавир C/B Недостаточно данных.
Типранавир/ритонавир C/B Недостаточно данных.
Ингибиторы слияния
Недостаточно данных Энфувиртид B Недостаточно данных.
Маравирок B Недостаточно данных.
Ингибиторы интегразы
Допустимый режим в особых случаях Ралтегравир C Недостаточно данных; применение может быть рассмотрено в особых ситуациях, при недоступности предпочтительного или альтернативного режимов.
*Классификации тератогенности лекарственных средств Управления по контролю и качеству пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA, 1979).
**Допустимо в ситуациях не имеющих иной приемлемой альтернативы.
APRSC 2011 — Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 January 1989 through 31 January 2011. apregistry.com.
Последнее обновление: 03.10.2017