Если приходится выбирать сердцем

Пациенты нередко спрашивают врачей: «Какой режим лучше?» И однозначного ответа на данный вопрос, вероятно, не будет никогда. Лучше будет тот режим, что будет хорошо переноситься, вызывать минимум побочных явлений, а главное — будет эффективен. Впрочем, нередко пациенты имеют сопутствующие заболевания, известную неблагоприятную наследственность, и тогда частичный ответ на вопрос все же возможен — идеальная терапия в спектре побочных явлений не должна иметь явлений, которые у конкретного пациента могут суммироваться с имеющимися неблагоприятными факторами. Журнал Clinical Infectious Diseases опубликовал исследование, в котором выделено пять антиретровирусных режимов, связанных с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

В исследовании были изучены истории болезни 24510 пациентов из когорты Veterans Health Administration Case Registry, получавших антиретровирусную терапию в период с 1996 по 2009 годы. Было рассмотрено пятнадцать лекарственных препаратов и двадцать три комбинации, ингибиторы интегразы и новые ННИОТ в анализ по понятным причинам не были включены.

Медиана возраста на момент включения в исследования составляла 47 лет, почти половина участников были курящими или курили ранее, 12% пациентов имели признаки сахарного диабета или диагностированый СД. Лишь 1% участников исходно имел известные проблемы с сердечно-сосудистой системой, препараты из класса статинов принимали в течение года или более 18% участников. Суммарное время наблюдения составило 164059 человеко-лет, за этот период было зафиксировано 934 неблагоприятных сердечно-сосудистых явления, к которым в данном исследовании были отнесены инфаркт миокарда, инсульт и любые коронарные хирургические вмешательства, включая шунтирование.

Из числа современных препаратов (исключая такие, как нелфинавир и индинавир) повышенные риски сердечно-сосудистых событий были связаны со следующими (ОШ — отношение шансов):

  • Ламивудин (ОШ= 1,53; 95% ДИ, 1,34-1,75)
  • Абакавир (ОШ = 1,50; 95% ДИ, 1,26-1,79)
  • Эфавиренц (ОШ = 1,40; 95% ДИ, 1,19-1,66)
  • Зидовудин (ОШ = 1,41; 95% ДИ, 1,22-1,63)

Повышенные риски для комбинаций АРВ-препаратов оказались следующие:

  • Абакавир / ламивудин / атазанавир (ОШ = 2,08; 95% ДИ, 1,41-3,06)
  • Зидовудин / ламивудин / атазанавир (ОШ = 2,04; 95% ДИ, 1,37-3,02)
  • Абакавир / ламивудин / эфавиренц (ОШ = 1,94; 95% ДИ, 1,34-2,79)
  • Зидовудин / ламивудин / эфавиренц (ОШ = 1,60; 95% ДИ, 1,25-2,04)
  • Зидовудин / абакавир / ламивудин (ОШ = 1,60; 95% ДИ, 1,21-2,11).

Исследователи отмечают, что абсолютный риск сердечно-сосудистых событий в любом случае был не столь высоким, хотя вдвое превышал таковые риски для населения без ВИЧ, но с аналогичными базовыми факторами риска — 4% против 1,8%. Таким образом, любые интерпретации следует производить, учитывая низкий абсолютный риск.

Еще раз подчеркнем, процитировав авторов исследования: «Первоочередное внимание при выборе антиретровирусной терапии должно уделяться эффективности и переносимости. В ситуациях, когда в равной степени эффективные схемы могут быть применены, врачи могут рассматривать и потенциальные сердечно-сосудистые риски, особенно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, имеющих известные факторы риска исходно».


  • Desai M, Joyce V, Bendavid E. и др. «Risk of Cardiovascular Events Associated With Current Exposure to HIV Antiretroviral Therapies in a US Veteran Population» Clin Infect Dis. 2015 Apr 22. pii: civ316.