Международная группа экспертов журнала BMJ выпустила необычные, если не сказать странные рекомендации по антиретровирусной терапии во время беременности. Необычен сам формат, когда руководство выпускает не экспертная группа на базе ассоциации или иной устойчивой рабочей группы или коллаборации, а экспертная группа под эгидой реферируемого журнала. Руководство преимущественно аккумулирует выводы всего из двух систематических обзоров, что не выглядит как глубокая проработка вопроса. Объем руководства необычно мал – всего 10 страниц. Но главный вопрос в том – кому адресовано данное руководство?

Развитые страны, в том числе Великобритания, – явно не целевая аудитория для применения данного руководства. Создается впечатление, что руководство противопоставляет себя документам ВОЗ по АРВ-терапии при беременности. В руководствах ВОЗ традиционно уделяется очень большое внимание фармакоэкономическим параметрам – низкой цене терапии, и иногда создавалось впечатление, что даже в ущерб интересам людей, живущих с ВИЧ. Руководство BMJ, очевидно, ставило во главу угла вопросы безопасности, и именно в этой части к руководству возникает ряд вопросов.

Красной нитью в рекомендациях проходит мысль о недостаточности данных по безопасности применения при беременности некоторых доминирующих в мире пар НИОТ, например, тенофовира и эмтрицитабина. Создается впечатление, что тут есть даже некая претензия на сенсационность, но при ближайшем рассмотрении видно, что уровень доказательности тезисов по безопасности недостаточен, и базируются они на довольно специфических исследованиях, проведенных в странах Африки и других странах с проблемным общественным здравоохранением. Рассмотренные аспекты безопасности касаются таких параметров, как мертворождения и перинатальная смертность, которые являются крайне чувствительными факторами к общему уровню системы родовспоможения, а также к уровню ведения беременности. При этом в документе отсутствуют указания на ориентированность руководства на страны с низким доходом.

Эксперты рекомендуют применять зидовудин и ламивудин вместо тенофовира и эмтрицитабина, особенно в комбинации с Калетрой (лопинавир / ритонавир), впрочем, тут же указывают, что данная рекомендация основана на слабой доказательной базе. Возникает законный вопрос вопрос, насколько корректной является такая рекомендация. Сенсационной? Безусловно – да. Следует ли данную рекомендацию принимать в работу? Вряд ли для этого есть на сегодня достаточные основания.

Ключевой мета-анализ, на котором базируется руководство, включает всего 15 исследований, а это вряд ли может быть достаточный объем для заявленной тематики. При этом, стоит учесть, что десять из них проведены не просто в бедных, а в беднейших странах: Нигерия, Кения, Свазиленд, Индия, Малави, Южная Африка, что явно следовало бы серьезно учитывать. При этом авторы считают, что отбор данных как раз является сильной стороной мета-анализа. Впрочем, авторы указывают и на то, что в большинстве использованных исследований были выявлены «дополнительные факторы, которые влияли на инициирование, приверженность и/или прекращение АРВТ», также обращают внимание на то, что «на качество исследования могли повлиять значимые географические, временные и другие локальные различия, которые не учитывались». Да, например, мог повлиять голод или недостаточное питание в данных странах, и можно рискнуть предположить, что он влиял.

Коллектив авторов довольно пестрый: представлены эксперты из Канады, Новой Зеландии, Кении, Камеруна, Нигерии, Швейцарии, Норвегии, США и Великобритании.

Документ опубликован в BMJ Open и находится в общем доступе. Рекомендации также отличает большое количество качественной инфографики, оформление публикации – единственное, что достойно высокой оценки.

Стоит обратить внимание и на комментарии на страницах BMJ в поддержку данного руководства. Например, активист Alice Welbourn критикует руководства ВОЗ, считая, что данные в руководстве BMJ достаточно качественны скорого для внесения изменений в руководстве ВОЗ, тем более, что, по мнению коммутирующего, на страницах руководства ВОЗ по антиретровирусной терапии у беременных женщины плохо раскрыта тема насилия над женщинами. Также Alice Welbourn предлагает винить насилие, бедность и препятствия, которые чинят некие политики, в том, что женщины прекращают терапию после беременности. Впрочем, похоже на то, что данная активистка не считает это большой проблемой, акцентируя внимание на правах выбора, недопустимости принуждения… И кто бы поспорил, но выглядит позиция очень и очень спорно, если не маргинально.

• Siemieniuk RAC, Lytvyn L, Mah Ming J. «Antiretroviral therapy in pregnant women living with HIV: a clinical practice guideline» BMJ. 2017 Sep 11.
• Lytvyn L, Siemieniuk RA, Dilmitis S. «Values and preferences of women living with HIV who are pregnant, postpartum or considering pregnancy on choice of antiretroviral therapy during pregnancy» BMJ Open. 2017 Sep 11.
• Alice Welbourn: WHO and the rights of women living with HIV. 11 сентября 2017. blogs.bmj.com.