Долговременные эффекты воздействия тенофовира на печень
Поклонники теорий заговора нередко обращают внимание на то, что как только выходит на рынок новый, более безопасный препарат, на его предшественника как из рога изобилия начинает падать «компромат», на что более вдумчивый читатель возразит, что исследования, требующие длительного наблюдения, будут появляться спустя многие годы, и важно то, что они есть. Журнал AIDS в январе опубликовал результаты исследования известной когорты D:A:D, в котором изучались отдаленные эффекты тенофовира на риски заболеваний печени.
Сегодня хорошо известно, что большинство антиретровирусных агентов могут вызывать нарушения функции печени, но таковые нарушения, если и имеют место быть — протекают зачастую бессимптомно, мягко и проходят без последствий. Наиболее токсичны в отношении печени препараты из так называемой группы D — ставудин (d4T) и диданозин (ddI), применение которые в развитых странах практически сошло на нет еще несколько лет назад.
В рамках исследования D:A:D было проведено масштабное изучение долгосрочной безопасности пациентов (n=45000), принимающих АРВТ, в период с 2004 по 2014 год. Медианный период наблюдения составил почти восемь с половиной лет. Половина участников были белые, в 74% случаях — мужчины, 45% участников относились к группе МСМ, медианный возраст участника составил 40 лет, и при медианном значении уровня CD4-клеток 434 в мкл.
В исследованной когорте в общей сложности было зафиксировано 319 случаев терминальных состояний, связанных с поражением печени, а заболеваемость составила 1,01 случай на 1000 человеко-лет наблюдений, что было оценено как довольно низкий показатель.
В исследуемой когорте распространенность вирусного гепатита С составила 72%, и в 40% случаев присутствовал гепатит B.
Как и ожидалось, антиретровирусные агенты из группы D оказались связаны с повышением относительного риска развития терминальных заболеваний печени: использование ставудина повышало риски на 46% (отношение рисков за 5 лет наблюдений 1,45 95% ДИ, 1,20-2,77), диданозина — 32% (ОР 1,32/5 лет, 95% ДИ, 1,07-1,63), ингибитор протеазы фосампренавир повышал риски на 47% (ОР 1,47/5 лет, 95% ДИ, 1,01-2,15).
Неожиданной находкой стало то, что риски тяжелых поражений печени оказались связаны и с применением тенофовира: длительное воздействие тенофовира повышало риски терминальных заболеваний печени на 46% (ОР 1,46/5 лет, 95% ДИ, 1,11-1,93). Связь с применением тенофовира оставалась значимой после стратификации с поправкой на имевшиеся последствия воздействия вирусных гепатитов.
Какие же практические выводы можно сделать из данного исследования? Частота фатальных заболеваний печени все же очень низкая, и данные риски касаются очень небольшого числа пациентов, однако, и в данной группе пациентов риски можно если не устранить полностью, то драматически снизить, устранив базовые причины — гепатит С, а также позднее начало терапии, повышающее риски онкологических заболеваний, в том числе и онкозаболеваний печени.