Возможность использования абсолютного числа лимфоцитов для оценки рисков в условиях ограниченных ресурсов
В сентябре мультидисциплинарный журнал Tropical Medicine & International Health опубликовал проспективное исследование [1] возможности использования абсолютного числа лимфоцитов в качестве инструмента для начала лечения ВИЧ, в условиях ограниченных ресурсов или технической невозможности определения уровня CD4+ лимфоцитов.
Число CD4+лимфоцитов при ВИЧ-инфекции позволяет с высокой степенью достоверности оценить риски развития оппортунистических инфекций и считается эффективным критерием для определения стадии ВИЧ-инфекции. Этот показатель лег в основу всех актуальных рекомендаций по принятию решения о начале лечения ВИЧ-инфекции и профилактике оппортунистических инфекций и в качестве одного из параметров оценки эффективности терапии.
Доступность возможности регулярной оценки уровня CD4 клеток в различных странах очень сильно колеблется. В том числе и в Российской Федерации данная возможность для жителей многих населенных пунктов все еще нередко отсутствует или сопряжена с критичными финансовыми и организационными затратами.
Исследование проводилось в Индонезии и включало данные по 889 пациентам, не получающих антиретровирусную терапию. Было показано, что оценка, основанная на абсолютном числе лимфоцитов (АЧЛ) не уступает, как предиктор ВИЧ-ассоциированной смертности, оценке отталкивающейся от количества CD4 клеток.
Исследователи пришли к выводу, что наиболее точно соответствует критичному, в отношении начала терапии, диапазону CD4 клеток от < 200 кл/ мм3 до ≤ 350 кл/мм3, диапазон абсолютного числа лимфоцитов от до 1,5*109/л до 1,7*109/л.
Это не первое исследование, показавшее высокую корреляцию между АЧЛ и CD4 и потенциальную диагностическую ценность исследования АЧЛ.
В 2007 году в East African Medical Journal было опубликовано исследование[2], в котором показано, что оценка АЧЛ с «отсечкой» на уровне 1,9*109/л лимфоцитов позволяет выявить 8 из 10 пациентов с уровнем CD4 клеток менее 200 на мм3 (чувствительность 81,1% и специфичность 90,3%).
Вместе с тем, было показано, что при более низких показателях АЧЛ (1,2*109/л) чувствительность и специфичность неудовлетворительно низка. Подобные выводы сделали и исследователи из Johns Hopkins University[3], критиковавшие рекомендованный ВОЗ уровень АЧЛ менее 1200 кл/мм3 (1,2*109/л), как критерий принятия решения о начале терапии.
- Oudenhoven HP, Meijerink H, Wisaksana R и др. «Total lymphocyte count is a good marker for HIV-related mortality and can be used as a tool for starting HIV treatment in a resource-limited setting» Trop Med Int Health. 2011 Sep 1
- Gitura B, Joshi MD, Lule GN, Anzala O. «Total lymphocyte count as a surrogate marker for CD4+ t cell count in initiating antiretroviral therapy at Kenyatta National Hospital, Nairobi» East Afr Med J. 2007 Oct;84(10):466-72
- Gupta A, Gupte N, Bhosale R и др. «Low sensitivity of total lymphocyte count as a surrogate marker to identify antepartum and postpartum Indian women WHO require antiretroviral therapy» J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 Nov 1;46(3):338-42.
Комментировать ↓
Сегодня в РФ подсчет абсолютного числа лимфоцитов, в отличие от возможности подсчета абсолютного или относительного числа CD4+ клеток, доступен на уровне любой районной больницы.
Считаю, приведенные выше данные дают возможность врачу в удаленных населенных пунктах, при необходимости, самостоятельно осуществлять регулярный мониторинг АЧЛ и косвенную оценку состояния ВИЧ-инфицированных.
Подобное использование имеющихся ресурсов позволило бы более своевременно направлять пациентов в Центры для уточнения текущего состояния и назначения антиретровирусной терапии, а так же дало бы возможность более оперативно и регулярно оценивать эффективность терапии в дальнейшем.
Идея оценивать иммунный статус пациента по абсолютному числу лимфоцитов действительно не нова. Публикации об исследованиях в этом направлении встречаются с момента появления ВИЧ-инфекции.
На мой взгляд, у этой идеи есть и плюсы и минусы. О плюсах неплохо сказано выше, а имеющиеся минусы - скорее стратегического порядка.
Люди, живущие с ВИЧ, не зависимо от того, где они проживают - в непосредственной близости от регионального центра СПИД или в самой дальней деревне, должны получать медицинскую помощь одинакового качества. Тест на уровень CD4 должен быть доступен абсолютно всем. Мои опасения заключаются в том, что не будет ли произведена замена теста на CD4 подсчетом абсолютного количества лимфоцитов?
Хотя, сообразно с выводами с исследователей и заключением автора предыдущего комментария, расчетные прогностические значения положительного результата теста (PV+) и отрицательного результата теста (PV-) для распространенности иммунодефицита в 0,1 и 0,2 (близкие, на мой взгляд к Российским реалиям) дают вполне приемлимые значения. Так, PV+ составляет 0,47 и 0,66, соответственно. А PV- 0,98 и 0,95.
Это означает, что из тех пациентов, у кого результат теста оказался положительный (АЧЛ<1,9)47% или 66% (в зависимости от распространенности иммунодефицита в популяции) будут действительно иметь иммунодефицит (CD4<200). А пациенты, у кого тест оказался отрицательным (АЧЛ>1,9) в 98% или 95% случаев действительно не будут иметь иммунодефицита.
Такиим образом, статистика действительно поддерживает комментарий оставленный выше. Но адвокационный посыл, на мой взгляд, требует осторожности при формулировании.
Я бы его предложил обозначить следующим образом: "Надо обучать врачей удаленных лечебных учреждений о том, что пациенты с АЧЛ ниже 1,9 срочно нуждаются в дополнительном обследовании и повышенном внимании".
Согласен, в наших реалиях всегда думаешь о худшем сценарии, из двух зол, мы, традиционно, выбираем оба. В практике наблюдаем примеры, когда в отсутствии должного метода диагностики, терапии абсолютно ургентное решение, решение «отчаяния» начинает жить собственной жизнью, и со временем вдруг считается вполне нормальным, а должное решение — так, «с жиру».
И вторая крайность, когда лидеры отрасли длительно, жестко и настойчиво продвигают применение лишь действенного метода, невзирая на цену решения и возможности системы и т.п. «Так, потому, что так правильно и единственно верно», но ресурсы помноженные на реалии в итоге приводят к тому, что лишь малая доля получает верное решение, а остальная часть не получает вообще ничего, пусть и недостаточно эффективного, или вообще паллиативного по сути.
Истинна, как известно где-то рядом. Плохо когда на уровне ЦРБ, или даже дальше, ВИЧ-инфекцию просто игнорируют — «не чем диагностировать, не чем и не кому лечить… что мы можем», в итоге, оставляя пациента один на один, но, как мы знаем, не все пациенты столь мотивированы на терапию, обладают способностями разобраться в основных вещах и просто целенаправленно, иногда и против течения, грести.
Не лучше и ситуация, когда задачу будут решать не обладая нужными ресурсами.
В обоих случаях будут драматические последствия.
Врач должен быть врачом, а не статистом. Понятно, что очень непростая задача донести на места мысль верно, без перекосов. Но, думаю, что нужно пытаться. Вполне хорошая формулировка: «пациенты с АЧЛ ниже 1,9 срочно нуждаются в дополнительном обследовании на базе профильного/соответствующего учреждения». Как минимум это не подразумевает бездействие или пассивность в отношении ВИЧ-инфицированного, находящегося вдали от Центров.