В клинической практике, к сожалению, не столь редки ситуации, когда на фоне АРВТ, несмотря на достигнутую супрессию ВИЧ, не отмечается должного роста уровня CD4-лимфоцитов, а в ситуациях, когда терапия начата поздно, это явление может быть сопряжено с серьезными рисками для пациентов. В феврале Clinical Infectious Diseases опубликовал онлайн результаты масштабного международного исследования рисков, сопряженных с неудовлетворительным ростом иммунного статуса на фоне трехлетней антиретровирусной терапии.

Международная группа исследователей на базе когорт из Европы и Северной Америки, включавших 5550 пациентов с медианой длительности терапии 3,4 года и иммунным статусом ниже 200 клеток/мкл, изучила смертность в данной группе пациентов. Доля таких пациентов с неполным восстановлением числа CD4-клеток в изученных когортах составила существенные пятнадцать процентов от общего числа пациентов.

Уровень пятилетней выживаемости в изученной группе оказался удручающе низким — 88%, тогда как среди пациентов с также достигнутой вирусной супрессией, но уровнем CD4-лимфоцитов выше 500 клеток/мкл смертность составляла всего 2%.

Пациенты с неполным восстановлением числа CD4-лимфоцитов демонстрировали значительно более высокие риски общей смертности (скорректированное отношение рисков = 2,75; 95% ДИ, 1,71-3,70). Если рассмотреть структуру смертности, то риски смертности по причинам, не ассоциированным со СПИД, при уровне CD4 менее 200 клеток были в 2,6 раза выше (95% ДИ, 1,61-4,23), значительно выше были риски смертности, связанные с вирусными гепатитами (ОР=6,76; 95% ДИ, 1,93-23,74), и по причине не ассоциированных со СПИД злокачественных новообразований (ОР= 2,89; 95% ДИ, 1,44-5,28).

Также исследователи попытались установить факторы риска неполного восстановления иммунитета на фоне успешной антиретровирусной терапии. Факторами риска являлись пожилой возраст, гетеросексуальная ориентация, потребление инъекционных наркотиков, исходная вирусная нагрузка ниже 100 000 копий/мл при начале терапии, низкий исходный уровень CD4-лимфоцитов и длительность достижения супрессии ВИЧ.

Часть факторов риска, как мы видим, может быть минимизирована — выбор режимов терапии при низком иммунном статусе должен опираться в том числе на скорость подавления репликации ВИЧ, следует учитывать и неравнозначные параметры скорости роста CD4-клеток для различных режимов терапии. Профилактика оппортунистических инфекций и туберкулеза также не должна носить формального характера, учитывая потенциальное влияние таковых мероприятий на рост CD4-клеток, и в высокой степени быть индивидуальной, ориентированной на индивидуальные риски. Однако очевидно, что ключевой момент снижения рисков смертности — комплексные мероприятия, направленные на недопущение критического падения уровня CD4-клеток, то есть раннее начало терапии, начало в том диапазоне снижения иммунного статуса, где риски смертности значительно ниже.

• Engsig FN, Zangerle R, Katsarou O. и др.«Long-term Mortality in HIV-Positive Individuals Virally Suppressed for >3 Years With Incomplete CD4 Recovery» Clin Infect Dis. 2014 Mar 17. [Epub ahead of print]