Новое руководство Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было опубликовано в день открытия IX конференции IAS 2017, прошедшей в конце июля в Париже. «Guidelines for the managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy» в первой части раскрывает подходы и принципы терапии для людей с продвинутыми стадиями ВИЧ-инфекции, а во второй части рассматривает вопросы сроков начала АРВТ при выявлении ВИЧ-инфекции впервые. ВОЗ устанавливает очень высокую планку – неделя от диагноза до начала терапии.

Собственно, рекомендация ВОЗ даже радикальнее – настоятельно рекомендуется начинать АРВТ в день постановки диагноза ВИЧ-инфекции, при условии готовности человека начать АРВТ немедленно, и, конечно, если нет клинических показаний к отложенной терапии.

Основанием для новых рекомендаций стали результаты исследований в Уганде и Гаити. Исследование в Уганде показало, что пациенты, которые не начали АРВТ в первые дни, первую неделю после постановки диагноза имеют в 2,5 раз больше шансов выпасть из-под медицинского наблюдения.

Ведущий специалист исследования Julius Kiwanuka подчеркнул, что быстрое начало терапии должно быть подкреплено интенсивным качественным консультированием перед началом АРВТ.

Исследование на Гаити, представленное на конференции AIDS 2016 в Южной Африке, показало сопоставимые результаты: человек, начавший терапию в первые дни после постановки диагноза, имеет существенно более высокие шансы остаться в поле зрения медицинских работников. Шансы быть живым через год после постановки диагноза при стандартном подходе были значимо ниже – 71% против 80% при быстром старте АРВТ (p = 0,007).

Serena Koenig (Brigham & Women's Hospital, Бостон) так прокомментировал результаты исследования на Гаити: «Стандартные протоколы оставляют людей после тестирования с плохими новостями один на один. Наша гипотеза заключалась в том, что следует одновременно с результатом теста выкатывать “красную ковровую дорожку” к терапии, тем самым подав надежду в этот сложный день».

Исследование на Гаити показало, что примерно треть людей не обнаруживали достаточную готовность к столь скорому началу терапии и требовали более длительной подготовки и консультирования перед началом терапии

Следует понимать контекст рекомендаций ВОЗ: в 2015 году в ключевых рекомендациях эксперты ВОЗ провозгласили «терапию для всех». Вопрос о том, начинать терапию сразу или откладывать сегодня уже не стоит, консенсус достигнут давно – начало терапии взрослым и подросткам независимо от уровня CD4-лимфоцитов. Рекомендации 2017 года сфокусированы именно на вопросах быстрой инициации терапии, и выгод, связанных с таким подходом.

Эксперты ВОЗ рекомендуют сегодня начало антиретровирусной терапии немедленно, при условии, что исключен туберкулез или криптококковое поражение ЦНС. Чтобы соответствовать новым рекомендациям ВОЗ, странам придется не только существенно пересмотреть алгоритмы работы с пациентами после выявления ВИЧ-инфекции, но и существенно улучшить материально-техническую базу для диагностики туберкулеза и криптококковой инфекции.

• Guidelines for the managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy. 27 июля 2017, WHO
• Kiwanuka J et al. Factors associated with loss to follow-up in a primary healthcare HIV clinic practising test and treat. 9th IAS Conference on HIV Science, Paris, 2017. MOAD0102.
• Koenig S et al. Same-day HIV testing and antiretroviral therapy initiation results in higher rates of treatment initiation and retention in care. 21st International AIDS Conference, Durban, 2016. WEAE0202.