Обновлено руководство ACC/AHA по терапии гиперхолестеринемии
В ноябре ACC/AHA (American College of Cardiology and the American Heart Association) выпустила обновленное руководство по терапии гиперхолестеринемии и снижения атеросклеротического кардиоваскулярного риска. Это важный документ, на основании которого в США назначают холестериноснижающие препараты — статины. Это событие имеет особое значение для людей, живущих с ВИЧ, имеющих повышенные риски развития атеросклероза и кардиоваскулярных заболеваний.
Новая редакция руководства ACC/AHA предлагает упрощенный алгоритм назначения статинов: статины показаны лицам с уровнем липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, LDL Cholesterol) выше 190 нг/дл (4,9 ммоль/л) или пережили сердечные ишемические атаки дважды. Существовавший в прошлых редакциях терапевтический целевой уровень ЛПНП (менее 70 нг/дл или 1,8 ммоль/л) теперь отсутствует в руководстве.
Однако новое руководство вызвало ожесточенные дискуссии среди профессионалов, и краеугольным камнем стал другой критерий назначения статинов — риск инфаркта или инсульта 7,5% или выше в течение последующего десятилетия. Точнее споры разгорелись вокруг алгоритма расчета этого риска. По мнению ряда экспертов, текущий алгоритм, предлагаемый ACC/AHA, устарел и не учитывает популяционные изменения последних десятилетий. 20 ноября онлайн The Lancet публикует комментарии Paul Ridker и Nancy Cook, которые демонстрируют на примере трех исследований последних лет (Women’s Health Study, Physicians’ Health Study и Women’s Health Initiative Observational Study) отклонения в большую сторону на 75-150 процентов расчетных рисков от наблюдаемых. Эксперты высоко оценивают упрощение подходов в новом руководстве, которое позволит упростить и улучшить уход за многими группами пациентов, но критикуют привязку к созданному в 90-х годах прошлого века и несколько устаревшему для США инструменту оценки рисков.
ACC/AHA 2013, Калькулятор оценки кардиоваскулярных рисков. Адаптация и частичный перевод arvt.ru.
Справедливости ради следует заметить, что любые подобные алгоритмы основываются на многолетних исследованиях и отражают реалии прошлых периодов, что не является зачастую существенной помехой для их использования. Однако в данном случае ключевые популяционные параметры, судя по всему, изменились действительно значительно, и продемонстрированный потенциал «гиперпрогнозирования» представляется существенным, и, по всей видимости, использование его в текущем виде в США неизбежно приведет к значимому числу не вполне обоснованного применения липидоснижающих средств.
- Paul Ridker, Nancy Cook «Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease» The Lancet, Volume 382, Issue 9907, Pages 1762 - 1765, 30 November 2013. Published Online: 20 November 2013.
- American Heart Association «2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults» Circulation. Published online November 12, 2013.
- Gina Kolata «Risk Calculator for Cholesterol Appears Flawed» 12.11.2013, The New York Times.
- Gina Kolata «Experts Reshape Treatment Guide for Cholesterol» 12.11.2013, The New York Times.
1) Публикации JAMA последних двух лет вобщем то обозначивали наметившееся похолодание по поводу массовой терапии статинами,однако итоговой реализации таки не было.
Злые языки, приводя несложные финансовые подсчёты, говорят о том,что на самом деле причина гораздо банальней и заключается в сокращении расходов на здравоохранение ( при нынешнийх темпах назначения статинов через 5-7 лет суммарный расход станет совершенно неподъёмен )
2)Однако новое руководство вызвало ожесточенные дискуссии среди профессионалов, и краеугольным камнем стал другой критерий назначения статинов — риск инфаркта или инсульта 7,5% или выше в течение последующего десятилетия. Точнее споры разгорелись вокруг алгоритма расчета этого риска
Попробуйте 50 субъектам 40 лет, оцененным по новому калькулятору ,и имеющим риск фатальных сердечно-сосудистых событий,скажем 2-3 % выполнить сканирование сонных артерий и замерить ТКИМ. Вы обнаружите как минимум,у 5-7 из них такое утолщение ТКИМ,которое автоматически отнесёт их в группу очень высокого риска и необходимости интенсивной липидснижающей терапии. При этом их липиды могут быть вполне нормальны.
. Однако в данном случае ключевые популяционные параметры, судя по всему, изменились действительно значительно,
Не совсем ясно, каким образом изменились сами факторы риска ССЗ. Перестали так массово курить ? Ну да. Зато при этом американцы, видимо стремятся к почти что 50 % распространению метаболического синдрома,а соответственно и распространению особой атерогенной дислипидемии с изменением количественного спектра и наличием преимущественно малого диаметра частиц ЛПНП.
Тот факт,что примерно 20-25 % сердечно-сосудистых событий,в т.ч. и фатальных, вообще происходит при видимом отсутствии измеряемых факторов риска,а примерно половина из этих событий происходит и при кажущемся вполне нормальном липидном спектре(ссылка , кажется, вообще нигде не упоминается..