8 апреля 2015 года опубликовано обновленное Руководство Министерства здравоохранения и социального обеспечения США (DHHS) по использованию антиретровирусных средств при терапии инфицированных ВИЧ-1 взрослых и подростков (Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. April 8, 2015).

Изменения в апрельской ревизии ключевого руководства для США можно охарактеризовать как техническое обновление, которое отражает преимущественно накопление данных о новых антиретровирусных препаратах и, соответственно, касается режимов терапии. Однако общая картина в новом обновлении изменилась весьма существенно, и первое, что бросается в глаза, — среди предпочтительных режимов терапии для впервые начинающих АРВТ не осталось режимов на базе ННИОТ.

Единственный режим на базе ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ, который оставался среди предпочтительных в прошлой редакции руководства (EFV/TDF/FTC), был переведен в группу альтернативных режимов из-за частоты побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, связанных с эфавирензем.

В обновленном руководстве приведены следующие предпочтительные режимы для начала АРВТ, на базе ингибиторов интегразы:

• DTG/ABC/3TC (долутегравир/абакавир/ламивудин)^a;
• DTG+TDF/FTC (долутегравир + тенофовир/эмтрицитабин);
• EVG/COBI/TDF/FTC (элвитегравир/кобицистат/тенофовир/эмтрициабин)^b;
• RAL + TDF/FTC (ралтегравир+тенофовир/эмтрицитабин);

на базе ингибиторов протеазы:

• DRV/r + TDF/FTC (дарунавир, усиленный ритонавиром + тенофовир/эмтрицитабин).

Также из предпочтительных режимов в группу альтернативных был переведен режим на базе усиленного ритонавиром ингибитора протеазы ВИЧ атазанавира (ATV/r+TDF/FTC), так как данный режим значимо уступает по токсичности ралтегравиру или усиленному дарунавиру (в сочетании с TDF/FTC).

Группа альтернативных режимов для начала АРВТ также претерпела заметные изменения, в нее спустились следующие комбинации: ATV/r + ABC/3TC, EFV + ABC/3TC и RPV/TDF/FTC.
В обновленной редакции к альтернативным режимам отнесли следующие,
на базе ННИОТ:

• EFV/TDF/FTC (эфавиренз/тенофовир/эмтрицитабин);
• RPV/TDF/FTC (рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин)^c;

на базе ингибиторов протеазы:

• ATV/COBI + TDF/FTC (атазанавир/кобицистат/тенофовир/эмтрицитабин)^b;
• ATV/r + TDF/FTC (атазанавир/ритонавир/тенофовир/эмтрицитабин);
• (DRV/COBI или DRV/r) + ABC/3TC (дарунавир/кобицистат или дарунавир/ритонавир + абакавир/ламивудин)^a;
• DRV/COBI + TDF/FTC (дарунавир/кобицистат+тенофовир/эмтрицитабин)^b.

---

^a — только для пациентов с отсутствием аллели HLA-B*5701.
^b — только для пациентов с клиренсом креатинина (CrCl)) на начало терапии менее 70 мл/мин.
^c — только для пациентов с исходной вирусной нагрузкой не более 100000 копий/мл и уровнем CD4-лимфоцитов не менее 200 в мкл.

---

Группа прочих допустимых режимов терапии (см. стр. F-4, Table 6 в руководстве) претерпела полную ротацию.

В обновленном руководстве был расширен подраздел, касающийся вопросов вирусологической неудачи, в него были добавлены сценарии тактики в различных клинических ситуациях. Появился новый раздел, касающийся неудовлетворительной динамики восстановления иммунитета, несмотря на успешное подавление репликации ВИЧ. В данном разделе рассмотрены теоретические аспекты персистирующего воспаления и иммунной активации, также в разделе эксперты подчеркивают, что на сегодняшний день нет средств, имеющих доказанную эффективность в отношении восстановления уровня CD4 клеток или снижения уровня иммунной активации. Также изменения коснулись и ряда других разделов и подразделов, например, раздела посвященного острой стадии ВИЧ-инфекции, ко-инфекции ВИЧ и вирусного гепатита С, взаимодействия АРВТ с наркотическими средствами, ВИЧ-2, были внесены и другие минорные правки.

---

• «Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents», DHHS, 8 April 2015. aidsinfo.nih.gov.
• «Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. What's New in the Guidelines?» aidsinfo.nih.gov.